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Páginas: 151 (37702 palabras)
Publicado: 24 de octubre de 2014
Familiar
I. CONDICIONES GENERALES
II. GUÍA DE RECLAMACIONES
III. RED DE HOSPITALES
IV. LISTA DE MÉDICOS COORDINADORES
V. FORMATOS DE SINIESTROS
[2]
Condiciones Generales del Seguro Individual
de Gastos Médicos Mayores
Familiar
Contenido
1. APARTADO UNO – DEFINICIONES
1
2. APARTADO DOS – OBJETO DEL SEGURO
8
3. APARTADO TRES – CONTRATO
8
4. APARTADOCUATRO – GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS
8
4.1. GASTOS HOSPITALARIOS
8
4.2. HONORARIOS MÉDICOS
9
4.3. MEDICAMENTOS
9
4.4. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
10
4.5. OTROS SERVICIOS MÉDICOS
10
4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECÍFICAS
13
5. APARTADO CINCO - GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA
19
5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA
195.2 CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA
19
5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA
19
5.4. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA
20
6. APARTADO SEIS- LÍMITES DE LA COBERTURA
20
6.1. SUMA ASEGURADA
20
6.2. DEDUCIBLE
20
6.3. COASEGURO
21
6.4. PAGO DE HONORARIOS MÉDICOS EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
23
6.5. TABLA DEHONORARIOS MÉDICOS
24
7. APARTADO SIETE – EXCLUSIONES
24
8. APARTADO OCHO – PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
28
8.1. INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
28
8.2. PAGO DE RECLAMACIONES
29
8.3. OPCIONES DE ATENCIÓN DE SINIESTROS Y/O TRÁMITES DE RECLAMACIÓN
30
8.4. CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA
33
8.5. TRÁMITES POR REEMBOLSO
33
8.6. PAGO DIRECTOEN EL EXTRANJERO
34
9. APARTADO NUEVE – COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO
36
9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
36
9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO
37
9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO
38
9.4. COBERTURA DE ÚLTIMOS GASTOS
39
9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL
39
9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA PORHOSPITALIZACIÓN
41
9.7. COBERTURA DE VISIÓN
42
9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS
43
9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA
43
9.10. REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
44
9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS
45
10. APARTADO DIEZ – CLÁUSULAS GENERALES
45
10.1. CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO
45
10.2. CLÁUSULAS OPERATIVAS
4910.3. CLÁUSULAS CONTRACTUALES
51
ANEXO 1. ARTÍCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES
54
ANEXO 1.1.
LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO
54
ANEXO 1.2.
LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS
55
ANEXO 1.3.
LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS
58
Condiciones Generales
1. APARTADO UNO – DEFINICIONES
1.1.METLIFE
En lo sucesivo se entenderá por MetLife a la aseguradora MetLife México S.A.
1.2. ACCIDENTE
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione
lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica.
1.3. ANTIGÜEDAD GENERADA EN LA COMPAÑÍA
Es el período de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado cubierto en formacontinua
e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Médicos Mayores en MetLife.
1.4. ANTIGÜEDAD RECONOCIDA
Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e
ininterrumpida en un plan individual de seguro de Gastos Médicos Mayores en alguna
compañía de seguros debidamente establecida.
Para reconocer un período de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante,deberá
comprobar a MetLife que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en donde haya
estado el Asegurado fue pagada.
La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los períodos de espera
señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con
excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá...
I. CONDICIONES GENERALES
II. GUÍA DE RECLAMACIONES
III. RED DE HOSPITALES
IV. LISTA DE MÉDICOS COORDINADORES
V. FORMATOS DE SINIESTROS
[2]
Condiciones Generales del Seguro Individual
de Gastos Médicos Mayores
Familiar
Contenido
1. APARTADO UNO – DEFINICIONES
1
2. APARTADO DOS – OBJETO DEL SEGURO
8
3. APARTADO TRES – CONTRATO
8
4. APARTADOCUATRO – GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS
8
4.1. GASTOS HOSPITALARIOS
8
4.2. HONORARIOS MÉDICOS
9
4.3. MEDICAMENTOS
9
4.4. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
10
4.5. OTROS SERVICIOS MÉDICOS
10
4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECÍFICAS
13
5. APARTADO CINCO - GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA
19
5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA
195.2 CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA
19
5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA
19
5.4. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA
20
6. APARTADO SEIS- LÍMITES DE LA COBERTURA
20
6.1. SUMA ASEGURADA
20
6.2. DEDUCIBLE
20
6.3. COASEGURO
21
6.4. PAGO DE HONORARIOS MÉDICOS EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
23
6.5. TABLA DEHONORARIOS MÉDICOS
24
7. APARTADO SIETE – EXCLUSIONES
24
8. APARTADO OCHO – PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
28
8.1. INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
28
8.2. PAGO DE RECLAMACIONES
29
8.3. OPCIONES DE ATENCIÓN DE SINIESTROS Y/O TRÁMITES DE RECLAMACIÓN
30
8.4. CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA
33
8.5. TRÁMITES POR REEMBOLSO
33
8.6. PAGO DIRECTOEN EL EXTRANJERO
34
9. APARTADO NUEVE – COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO
36
9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
36
9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO
37
9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO
38
9.4. COBERTURA DE ÚLTIMOS GASTOS
39
9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL
39
9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA PORHOSPITALIZACIÓN
41
9.7. COBERTURA DE VISIÓN
42
9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS
43
9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA
43
9.10. REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
44
9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS
45
10. APARTADO DIEZ – CLÁUSULAS GENERALES
45
10.1. CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO
45
10.2. CLÁUSULAS OPERATIVAS
4910.3. CLÁUSULAS CONTRACTUALES
51
ANEXO 1. ARTÍCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES
54
ANEXO 1.1.
LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO
54
ANEXO 1.2.
LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS
55
ANEXO 1.3.
LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS
58
Condiciones Generales
1. APARTADO UNO – DEFINICIONES
1.1.METLIFE
En lo sucesivo se entenderá por MetLife a la aseguradora MetLife México S.A.
1.2. ACCIDENTE
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que ocasione
lesiones corporales en la persona del Asegurado que requieran de atención médica.
1.3. ANTIGÜEDAD GENERADA EN LA COMPAÑÍA
Es el período de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado cubierto en formacontinua
e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Médicos Mayores en MetLife.
1.4. ANTIGÜEDAD RECONOCIDA
Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e
ininterrumpida en un plan individual de seguro de Gastos Médicos Mayores en alguna
compañía de seguros debidamente establecida.
Para reconocer un período de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante,deberá
comprobar a MetLife que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en donde haya
estado el Asegurado fue pagada.
La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los períodos de espera
señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con
excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá...
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