medicamentos

ADMINISTRACIÓN – GESTIÓN - CALIDAD

Prevalencia de errores en la utilización de medicamentos en
pacientes de alto riesgo farmacológico y análisis de sus potenciales
causas en una entidad hospitalaria
Prevalence of mistakes in the utilization of medicines in patients of high pharmacological risk
and analysis of his potential reasons in a hospitable entity

*Rivera Romero, Nathaly **Morenode Santacruz, Rocío ***Escobar
Espinosa, Sandra Beatriz
*Enfermera, Joven Investigador Colciencias convocatoria 525 -. E-mail: nrivera@fucsalud.edu.co
**Enfermera, Especialista en Gestión de la Salud ***Médico candidato a Magister en Efectividad
Clínica. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Sede Centro - Hospital de San José de Bogotá.
Colombia.
(El presente trabajo forma parte delProyecto financiado por COLCIENCIAS y la Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud Convocatoria de Joven Investigador 525.)
Palabras clave: Prevalencia; errores de medicación; utilización de medicamentos; Enfermería;
Farmacia; Médico.
Keywords: Prevalence; mistakes of medication; utilization of medicines; nurse; pharmacy; doctor.

RESUMEN
Los errores en el sistema de utilización demedicamentos (SUM) son un problema clínico que aumenta la
morbimortalidad y el costo del tratamiento. El objetivo del trabajo fue detectar los errores en el SUM,
establecer los factores asociados a su ocurrencia y su relación con el evento adverso, en pacientes con
alto riesgo farmacológico, en una entidad hospitalaria de tercer nivel de Bogotá; en un periodo de tres
meses del 2012.Metodología: Se realizó observación directa en 318 pacientes adultos, la revisión de historias clínicas
en 309 de ellos y la revisión de los reportes voluntarios de eventos adversos relacionados con
medicamentos. Se utilizó la estadística descriptiva con Stata 10.
Resultados: Se encontró que la prevalencia global de error por cada 100 dosis paciente, en todo el
sistema de utilización de medicamentos fuedel 5% o más en el 95% de los pacientes; la falta de ronda
de seguridad farmacológica con un 94.03% y el error de omisión del registro después de la
administración del medicamento con un 68.62% fueron los errores, que ocuparon el primer lugar en
campo y revisión de historias clínicas, respectivamente. El 1.89% llegó a causar daño temporal al
paciente.

Enfermería Global

Nº 32 Octubre 2013Página 171

Conclusiones: Los turnos de la mañana y el fin de semana, la experiencia del personal de enfermería
menor a 6 meses, y la estancia hospitalaria mayor a 10 días fueron circunstancias en donde la
prevalencia de errores fue superior. La enfermera(o) tiene la responsabilidad de controlar el desarrollo de
cada fase del SUM. y de liderar su mejora continua.

ABSTRACT
The mistakesin the system of utilization of medicines (SUM) are a clinical problem that increases the
morbidity - mortality in the hospitals and the cost of the treatment. The aim of the work was to detect the
mistakes in the SUM, to establish the factors associated to his occurrence and his relation with the
adverse event, in patients hospitalized with high pharmacological risk, in a hospital of thethird level of
Bogota; in a period of three months of the year 2012.
Method: Direct observation was realized in 318 adults, the review of their clinical records in 309 of them
and the review of the voluntary reports of adverse events related to medicines. The analysis of results
was realized across descriptive statistics by Stata 10.
Results: Thinking that the global prevalence of mistake forevery 100 patient doses, in the whole system
of utilization of medicines was 5 % or more in 95 % of the patients; the lack of round of pharmacological
safety with 94.03 % and the omission mistake of the record after the administration of the medicine with
68.62 % were the observed mistakes, which occupied the first place in field and review of clinical histories
respectively. Of the total of...