medicin

Autor: CILLO, Alicia Beatríz
Libro: “Entre Colegas”
Tema: Historia Clínica – Importancia Legal
Edición: única
Editorial: Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires, Distrito I – La Plata
Lugar: La Plata
Año: 2012
E-Book - CDD 618.92
ISBN: 978-987-23828-9-6
Fecha de Catalogación: 07/05/12

HISTORIA CLÍNICA – IMPORTANCIA LEGAL

En la década de los 70’, aparece el tema delos juicios por Mala Praxis; tema inmerso en lo que
llamamos Responsabilidad Profesional; éste, no significa que, anteriormente a estas fechas
esta responsabilidad no existiera, pero el cambio del sistema de salud, con la
despersonalización de la relación profesional - paciente y, el advenimiento de una medicina
súper - especializada, impusieron una nueva forma de mensurar la actividad de losprofesionales de la salud.
Éstos, debieron entonces prepararse, para defenderse ante una demanda por presuntos actos
de mala praxis. Y la mejor defensa comprobada, radica en la confección de una irreprochable e
incontrastable historia clínica. De allí, que se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que
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todos los profesionales de la salud, debemos tener conciencia y conocer en sujusta dimensión
lo que significa la historia clínica en nuestro quehacer diario.

DEFINICIÓN
La Historia Clínica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta
en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos acaecidos y
comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un
establecimiento público oprivado.
¿Qué es un Documento?
Es todo instrumento, que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable o
permanente, testimonio de un hecho determinado.
La documentación médica, es aquel medio en el que se demuestra la actuación profesional.
Revisten dicho carácter: los certificados, las historias clínicas, pedidos e informes de exámenes,
recetas e informes periciales. Por suimportancia médico-legal, nos referiremos en esta
oportunidad a la Historia Clínica.
La Historia Clínica, constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de
determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se constituye en el
único elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer profesional.
Es el instrumento, sobre el cual, se realizará durante laetapa probatoria el dictamen pericial.
Resulta ser un elemento clave en la elaboración de los informes Médico-Legales practicados por
los expertos (Peritos) que será apreciado judicialmente por el juez, con el objeto de determinar
la responsabilidad.
El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad profesional, es la Historia
Clínica, a través de la cual se valoran losdocumentos que la integran, con reconstrucción y
análisis de los actos médicos realizados en el paciente.
Lamentablemente, en un gran número de oportunidades, no refleja el intelecto y/o el
razonamiento profesional sobre lo actuado, sino que también es indescifrable para otros
profesionales.

ETIMOLOGÍA:
El término Historia deriva del latín: historia y éste, del griego: historía = búsqueda,averiguación.
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Asimismo, el término Clínica, deriva del griego kliné = cama y éste a su vez de klinó = inclino,
es decir, me inclino a averiguar qué le sucede al que se encuentra en cama (enfermo) y dichas
averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clínica)

CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA:
Antes de entrar en el análisis de los aspectos ético - jurídicos de la Historia Clínica, esnecesario
establecer o definir el concepto de Historia Clínica:
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Concepto Gramatical

Según el diccionario se entiende por historia a la narración y exposición ordenada de
acontecimientos y cosas memorables. Si se añade la palabra clínica, se puede definir como
aquella narración y exposición ordenada de los acontecimientos y hechos médicos ocurridos en
una persona.
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Concepto...