Medicina basada en evidencia

Artículo de Revisión
 
Urgencias en Pediatría. Vía intraósea
Prof. Dr. Hassel Jimmy Jiménez R., Dra. Norma Bogado, Dra. Lizette Heinichen, Dra. Patricia González (*)
 
INTRODUCCIÓN 
    El acceso vascular es uno de los procedimientos más importantes en los servicios de urgencias conjuntamente con la permeabilización correcta de la vía aérea y la ventilación.
    Los departamentos deurgencias deben contar con personal altamente adiestrado en las técnicas de accesos vasculares porque son los procedimientos invasivos más frecuentemente utilizados en la urgencias pediátricas.
    La colocación de accesos vasculares en niños puede ser difícil, tardío y frustrante. Los médicos no familiarizados con las técnicas y que no utilizan estos procedimientos con frecuencia, por lo generalfallan o tardan más tiempo en realizarlos, la ansiedad y la urgencia hacen técnicamente más difícil la colocación de un acceso venoso en pacientes muy graves. (1-4)
    En vista de que en muchas ocasiones el tiempo es un factor determinante, se deben seguir algoritmos relacionados con tiempo y necesidades para optimizar la colocación adecuada de los accesos vasculares.
 
ESTABLECIMIENTO DEL ACCESOVASCULAR
    Las proporciones corporales y el espesor de la grasa subcutánea juegan un papel importante en la elección del sitio de acceso venoso periférico. Las proporciones corporales cambian constantemente desde el nacimiento hasta los 12 años de edad, cuando ya existen las proporciones corporales de los adultos. El cambio más marcado ocurre en la proporción de la cabeza a la talla delpaciente.
    En lactantes, representa la cuarta parte de la altura del cuerpo, mientras que en el adulto es de una octava parte. Esta gran área de superficie hace que en los lactantes sea recomendable, en ocasiones, canalizar una vena periférica de la cabeza. La proporción corporal también influye en la elección del sitio de un acceso central. En lactantes y en niños, el cuello es corto, por lo que losaccesos centrales a venas yugulares y subclavia pueden ser más difíciles.
    En niños mayores, la cabeza, el cuello y el tórax guardan una proporción muy similar a la del adulto y estas venas son más accesibles. En el recién nacido, los vasos umbilicales permiten un rápido acceso a la circulación central. Después de la segunda semana de vida, cuando el cordón umbilical se seca y se cae y deja deser vía de acceso venoso. La profundidad de las capas del tejido graso subcutáneo también cambian con la edad. Los lactantes tienen proporcionalmente más grasa subcutánea que músculo, lo que dificulta la localización de las venas periféricas de las extremidades.
    De uno a siete años de edad, el tejido subcutáneo disminuye y las venas periféricas de las
extremidades son más accesibles.

   Cuando disminuye el volumen intravascular, se produce constricción de los vasos periféricos en un intento de aumentar las resistencias vasculares; así se mantiene un gasto cardiaco adecuado y un volumen suficiente en la circulación central. Estos cambios son más dramáticos en los niños, lo que en ocasiones hace casi imposible los accesos vasculares periféricos. (5-6)
 
SISTEMATIZACIÓN DE LOSACCESOS VASCULARES
    Los accesos vasculares en el niño estable deben realizarse de manera escalonada iniciando con las técnicas menos invasivas y con menor morbilidad. Las punciones venosas percutáneas se deben intentar antes que las descubiertas venosas y las venas distales periféricas de las extremidades antes que las proximales. Se debe intentar en primer término la punción percutánea de lasvenas periféricas distales de las extremidades o las venas de la piel del cuero cabelludo en los lactantes. De no lograrse, se intenta la técnica percutánea en venas más proximales de las extremidades hasta su realización.
    Por último, si es necesario, se recurre a técnicas más invasivas, que incluyen la canalización percutánea de venas centrales con la técnica de Seldinger o la descubierta...