Medicina basada en la evidencia

la MBE consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. El foco es el paciente, no sólo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realización de un diagnóstico efectivo y eficiente, hasta la elección de la mejor opción terapéutica, es preciso identificar y considerar sus derechos, susprincipios y sus preferencias.
La práctica clínica supone tomar decisiones constantemente, dar consejos y hacer recomendaciones, raras veces con absoluta certeza; convivimos a diario con la incertidumbre. Y ¿qué ocurre con los conocimientos adquiridos durante nuestra formación? No sólo su vigencia, sino también la de la información contenida en los libros de texto, son cuestionables al cabo de untiempo. La cantidad de publicaciones y fuentes de información es enorme; y nuestro tiempo, conocimientos y medios para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no son suficientes.
El continuo desarrollo de innovaciones promete constantemente una atención sanitaria más efectiva y segura. Se publican más de 10,000 ensayos clínicos randomizados cada año. La Colaboración Cochrane tieneidentificados varios cientos de miles. Sin embargo, la introducción y aplicación de este conocimiento en la práctica presenta muchas dificultades, con lo que no se aprovecha en gran medida. La consecuencia inmediata es que existe una enorme cantidad de conocimientos que no se aplican o utilizan, numerosas innovaciones contrastadas con rigor que se diseminan muy lentamente, de forma que los avances noestán limitados por el ritmo de los descubrimientos, sino más bien por el de su implantación, con la consiguiente repercusión en la calidad de la asistencia5. Y no es esta una dificultad de nuestro tiempo, el ejemplo del capitán Cook y su lucha contra el escorbuto es un buen ejemplo. Y a día de hoy podemos mencionar muchos más. Recientemente, en el ejemplar del 20 de septiembre del NEJM6 sepublica un artículo titulado “Eulogy for a Quality Measure” (Elogio de una medida de calidad). En él se comenta que el indicador de calidad que mide el porcentaje de pacientes con infarto agudo de miocardio a los que se le prescriben beta bloqueantes en los primeros 7 días tras el alta hospitalaria, ha dejado de utilizarse para evaluar los planes gestionados de salud en EEUU. El motivo es,sencillamente, que ya no resulta necesario. Hace una década, sólo 2/3 de los pacientes que sobrevivían a un IAM en EEUU recibían beta bloqueantes, hoy en día, prácticamente todos. Lo interesante del artículo es la constatación de este hecho 25 años después de la publicación del ensayo de betabloqueantes y ataques de corazón. En el análisis que se presenta en este artículo, se concluye que la elaboración,publicación y difusión de las guías y recomendaciones sobre su uso, junto con otras medidas de mejora de la calidad, tuvieron un importante papel en el logro finalmente conseguido.
Otra reflexión importante sobre la calidad de la asistencia se refiere a las variaciones en la práctica médica. Su importancia deriva de que pueden ser reflejo de algunos problemas (incertidumbre, ignorancia, problemasorganizativos, uso inadecuado de recursos...), cuyo abordaje redundaría en una mejora de esta calidad7.
En este contexto, el principal valor de la MBE es el de ser una herramienta que trata de cuantificar y calificar qué dato o qué estudio tiene mayor validez; una herramienta que nos aclara la mejor forma de usar y aplicar “la evidencia”, facilitando su traslación a la práctica.
Si recordamos unpoco de historia, el surgimiento y desarrollo de la MBE está fuertemente ligado a un eminente clínico y epidemiólogo británico, el doctor Archie Cochrane, que ya en 1972 publica el libro "Effectiveness and eficiency: random reflections on the health services" (Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios) que ha repercutido, de manera profunda, en la práctica de la...