medicina chupalepichon

HISTORIA CLÍNICA DE SESION GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: H.F.A.M
Edad: 34 Años
Fecha y lugar de nacimiento: 28 de diciembre de 1979 en Empalme, Sonora
Teléfono: 201 02 69
Género: Masculino
Ocupación: Desempleado
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: Mexicano
Lugar y tiempo de residencia: La Joyita, Ensenada, BC desde hace 23 años
Escolaridad: Secundaria
Religión: Testigo deJehova
Tipo sanguíneo y RH: O positivo
Derecho habiencia: Instituto Mexicano Del Seguro Social
No. De Afiliación: 2474-56-2668 6M1979PE
Fuente de información: Mixto con apoyo de su hermana
Servicio Tratante: Hematología/ Medicina Interna/ Medicina Familiar/ Urgencias
Fecha de elaboración: 1ero de Marzo del 2014


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuela paterna viva de 85 añosdiagnosticada con DM2 de 22 años de evolución tratada con metformina y glibenclamida asi como HAS de 10 años de evolución tratada con IECA’S y ARAII. Abuelo Paterno vivo de 87 años aparentemente sano. Abuela materna finada a la edad de 83 años por causas desconocidas. Abuelo materno finado a la edad de 37 años a causa de infección tetánica no tratada. Padre finado a la edad de 37 años por accidente. Madreviva de 60 años diagnosticada con HAS hace un año tratada con enalapril. 2 hermanas aparantemente sanas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa de material perdurable la cual cuenta con todos los servicios básicos, el paciente sigue todas las medidas básicas de higiene, la alimentación es pobre en calidad y en cantidad, su cuarto no cuenta con adecuada ventilación a expensas deventanas cerradas debido a que el paciente no puede ser expuesto al sol debido a su condición. El paciente no realiza actividad física. No cuenta con flora o fauna patológica. Vive con sus hermanas con quienes lleva una buena relación. COMBE NEGATIVO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
El paciente fue diagnosticado a la edad de 3 años por presentar anemias persistentes y hemorragias nocontroladas. El paciente ha sido hospitalizado en múltiples ocasiones para manejo de sus complicaciones siendo principalmente sangrados persistentes, anemias y ascitis. El motivo de su último ingreso hospitalario fue debido a ascitis resistente a diureticos el día 28 de febrero del 2014. Traumatismos, cirugías y transfusiones negadas. El paciente es alérgico a la vitamina K, clindamicina, penicilina y porsu condición no deben de administrarse barbituricos, alfa metildopa, hidantoina, metilprilona, carbamazepina, progestagenos, sulfonamidas entre otros medicamentos. Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanias negadas.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
El paciente refiere no estar circuncidado, no tener vida sexual activa, no recuerda haber presentado infecciones ni alguna otra sintomatologia urinariasalvo hematuria la cual es ocasional.
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente masculino de 34 años acude al servicio de urgencias para valoracion y ser ingresado por presentar disnea en reposo, tos seca, hemoptisis, distensión abdominal, astenia, adinamia, cefalea asi como deterioro de la pigmentacion de su piel. El paciente refiere sentirse hinchado de todo el cuerpo y palpitaciones.
INTERROGATORIO PORAPARATOS Y SISTEMAS.
Estado General: astenia, adinamia
Respiratorio: disnea
Cardiovascular: palpitaciones, edema de miembros pelvicos
Digestivo: eritrodoncia, estreñimiento, distensión abdominal
Urinario/renal: oliguria y hematuria
Endocrino: negados
Hematico/linfatico: gingivorragia
Musculoesqueleico: debilidad, mialgias y artralgias
Piel y anexos: hipopigmentacion, refiere ictericiaocacional
Sistema nervioso: cefalea
Organo de los sentidos: negados
EXPLORACIÓN FÍSICA.
- HABITUS EXTERIOR
Se recibe paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica de constitución ectomórfica, con presencia de ascitis a causa de líquido en cavidad abdominal, fascies asténicas, colocado en posición semifowler, con falta de integridad en punta de la nariz y orejas, bien conformado,...