Medicina Del Deporte

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIRECCIÓN GENERAL DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS
DIRECCION DE INVESTIGACION Y MEDICINA DEL DEPORTE

EXAMEN MÉDICO (ALBERCA Y PISTA)

NOMBRE:Edad: No. Cta.Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Sexo: Disciplina deportiva:Grupo sanguíneo y Rh:

Teléfono Particular: Nombre y teléfono de algún familiarcercano:


CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE A CONTINUACIÓN SE LE SOLICITAN TACHANDO CON UNA (X)
1.- ¿Alguna vez te han hospitalizado y/o te han operado por alguna causa?SÍ NO
Especifica:

2.- ¿Tomas regularmente algún medicamento?SÍ NO
Especifica:

3.- ¿Eres alérgico a medicamentos, alimentosu otras substancias? SÍ NO
Especifica:

4.- ¿Has presentado dolor enel pecho, palpitaciones o desmayos durante el ejercicio? SÍ NO
Especifica:

5.- ¿Has presentadoconvulsiones y/o golpes en la cabeza que hayas perdido el conocimiento? SÍ NO
Especifica:

6.- ¿Has estado o estás en la actualidad...