Medicina Interna 2

DIARREA CRONICA Y PERSISTENTE


FISIOPATOLOGÍA


Habitualmente y de forma académica se establecen dos mecanismos fisiopatológicos para explicar la diarrea persistente o la diarrea crónica: el osmótico y el secretor. La realidad es más compleja ya que cualquier proceso diarreico comparte ambos mecanismos y además influyen otros muchos factores más allá de te prisma físicoquímico,desarrollándose frecuentemente una lesión mucosa que conocemos como enteropatía.


La enteropatía se define como un grupo heterogéneo de alteraciones en la mucosa del intestino delgado visible con microscopía óptica. En su desarrollo influyen factores genéticos ( fenotipos variables HLA, mutaciones de los transportadores de membrana e intercambiadores iónicos, mutaciones que alteran la expresión deproteínas que intervienen en la inmunidad natural, expresión de citoquinas, etc.) y ambientales (nutrientes como el gluten, flora bacteriana, toxinas, etc.) que han de mantener un equilibrio, mediado entre otros por mecanismos inmunológicos, que conlleva en su pérdida al desarrollo de una respuesta inmune e inflamatoria inadecuada, originando una lesión mucosa anatómica o funcional.


Para que elaparato digestivo cumpla con su función de nutrir al organismo y no se produzca diarrea se debe mantener la integridad anatómica y funcional de sus órganos desde la boca hasta el colon y fundamentalmente a nivel del intestino delgado deben preservarse intactas sus funciones motoras, absortivas y secretoras.


– La alteración en la función motora del aparato digestivo es responsable en gran medida deuna de las entidades más prevalentes en la diarrea prolongada del niño: la diarrea crónica inespecífica.


Una motilidad normal depende de la regulación integrada entre el sistema nervioso central y autónomo, a través de neurotransmisores como la acetilcolina, epinefrina, serotonina, VIP, óxido nítrico y somatostatina. Además este sistema se interrelaciona estrechamente con hormonasgastrointestinales y con receptores epiteliales que interactúan con factores luminales como son los nutrientes y la flora bacteriana. Es importante recordar esta secuencia para insistir, por ejemplo, en la necesidad de una dieta normal en grasa en el niño con diarrea crónica inespecífica, que conduce a una regulación fisiológica de su hiperrespuesta motora.


– Las alteraciones en la secreción gástrica,biliar, pancreática, así como los defectos en los mecanismos de la absorción mucosa, bien por alteración en los transportadores específicos o por una lesión inflamatoria con lesión epitelial, mucosa, transmural, patología linfática o incluso por aumento de presión vascular, producirán un aumento de partículas en la luz intestinal. Una vez sobrepasada la osmolaridad plasmática aumentará el flujo deagua a la luz intestinal. Si los mecanismos de absorción no son capaces de compensar este aflujo, bien por su volumen y/o porque también estén dañados, se produce una diarrea osmótica. Lógicamente disminuyendo el número de partículas en la luz intestinal (ayuno) la diarrea mejorará.


– Sin embargo el mecanismo secretor es diferente por lo que no suele mejorar con el ayuno. La diarreasecretora se produce por el flujo aumentado de agua y electrolitos hacia la luz intestinal bien por la inhibición de la absorción neutra de NaCl por el enterocito o por la secreción aumentada de cloro a nivel de las criptas vellositarias mediante la activación del CFTR. La estimulación de la secreción de cloro esta mediada por el aumento intracelular en el cAMP, cGMP, y del calcio iónico. Los estímulos deestos “segundos mensajeros” pueden ser enterotoxinas de origen bacteriano, víricas, parasitarias, surfactantes aniónicos (sales biliares), hormonas (VIP, gastrina, secretina...), neurohormonas (acetilcolina, serotonina…) y factores endógenos (histamina, IL1beta, IL8, bradiquinina...). En el caso de enfermedades más raras como en la diarrea clorada congénita la lesión se produce por mutación...