medicina interna

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HITORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

FECHA Y HORA: 11:24am – 01/09/2014

FILIACION:

Nombre: Rosa Villanueva Maza.
Edad: 67 añosSexo: femenino
Raza: mestizo
Estado civil: viuda
Religión: católica
Grado de instrucción: primaria incompleta
Ocupación: ama de casa
Fecha y lugar de nacimiento: 4 de setiembre de 1946 enChimbote
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Liberación Social Mz P Lt 16 – Victor Larco
Persona responsable: Marcela Vargas Villanueva (hija)
Fecha de ingreso: 26/08/14 – 2:30pm

PERFIL DEL PACIENTEDatos biográficos:
Paciente mujer de 67 años de edad natural de Chimbote, nacida de parto eutócico, es la tercera de 6 hermanos, creció y vivió con sus padres hasta los 20 años, posteriormenteviajo a Trujillo para trabajar donde radica hasta la actualidad. A los 24 años se casó y de su compromiso tuvo 3 hijas, de las cuales 2 fallecieron.

Modo de vida actual:
En la actualidad vive consu hija y su nieta con las cuales mantiene una buena relación. Su casa es de tenencia propia, de material rustico (adobe), de 1 planta, cuenta con cinco ambientes y con los servicios básicos de agua,luz y desagüe.
De situación económica media (S/.800 mensuales), los cuales son aportados por su hija.
Manifiesta que come a sus horas, desayuno: quinua o avena más 2 panes; almuerzo: arroz +menestras; cena: avena o leche.
Día rutinario: Se levanta a las 7am y alista a su nieta; 8am toma desayuno, de 9-11 prepara el almuerzo; 12:30pm recoge a su nieta, 1:00pm almuerza, 3-5pm mira tv o sale apasear con su nieta, 10pm duerme.

MOLESTIA PRINCIPAL

Tos
Dificultad respiratoria

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 1 mes
FC: insidioso
CURSO: progresivo

Paciente con diagnóstico de EPOC hace 30años por lo cual recibe tratamiento regular con Prednisona 50mg, fluimicil, inhaladores con bromuro y salbutamol. Dx. De bronquiectasias hace 5 años. Dx. De fibrosis pulmonar hace 3 años.

1 m. a....