Medicina interna

CARDIOPATIA ISQUEMICA  La Cardiopatía  isquémica es una consecuencia de  la isquemia  miocárdica,  pudiéndose definir esta última como aquella situación en la que el flujo de  sangre coronario no es suficiente para mantener el metabolismo aerobio del  miocardio, instaurándose un metabolismo anaerobico y, en último término,  la muerte celular. Por lo tanto, la isquemia miocárdica se produce como consecuencia de un  desequilibrio  entre  la  oferta  de  sangre  al  miocardio  y  los  requerimientos,  siendo de interés recordar en este sentido dos circustancias:  1º  Que  la  circulación  coronaria  no  es  continua,  sino  fundamentalmente  diastólica,  por  el  cierre  arterial  que  se  produce  durante  la  sístole  por  las altas presiones intramiocárdicas que se alcanzan durante esta fase del ciclo  cardiaco.  2º  Que  la  capacidad  de  extracción  de  oxígeno  por  parte  del  miocardio  respecto a la sangre arterial que  le  llega es normalmente  muy alto, lo que  limita la posibilidad de puesta en marcha de mecanismos de compensación  frente a situaciones de isquemia.  ETIOPATOGENIA  Si  la  isquemia  miocárdica  es  una  consecuencia  del  desequilibrio  entre  la  oferta  y  la  demanda de  oxigeno  a  nivel  de  miocardico,  podrán  ser  determinantes  de  isquemia  miocárdica  todas  aquellas  situaciones  que  condicionen  una  disminución  del  flujo  coronario,  un  aumento  de  la  demanda o ambas circunstancias a la vez.  Puesto que el  flujo coronario, tal  y como  se expresa en  la  ley de Ohm, es  directamente  proporcional  a  la  presión  de  perfusión  coronaria  e inversamente  proporcional  a  las  resistencias  coronarias,  serán  determinantes del flujo coronario en situación de normalidad tres factores: ·  La presión de perfusión coronaria ·  Las resistencias de la arteriola intramiocárdica ·  El  nivel  de  las  necesidades  miocárdicas  de  oxígeno,  puesto  que  gracias  a  la  existencia  de  factores  de  autorregulación,  el  flujo coronario tiende a adaptarse a las demandas.  Los determinantes de la pr esión de per fusión coronaria pueden ser de tipo  anatómico o hemodinámico:

Son determinantes anatómicos la normalidad de las arterias coronarias, la  normalidad de la válvula aórtica y la masa miocárdica, que deberá guardar  un  equilibrio  respecto  a  la  red  arterial,  circunstancia  que,  por  ejemplo, podrá no cumplirse en las situaciones de hipertrofia.  Los principales determinantes hemodinámicos son :  ­  la  presión  diastólica  aórtica  fundamentalmente diastólica)  (la  circulación  coronaria  es 

­  la presión diastólica ventricular (que tiende a oponerse al flujo arteriolar  por compresión subendocárdica)  ­  la frecuencia cardiaca (por acortamiento del tiempo diastólico que actúa disminuyendo el tiempo de relleno coronario)  ­  la  presión  en  aurícula  derecha  (  puesto  que  la  circulación  coronaria  drena  en  la  aurícula  derecha  y  la  elevación  de  la  presión  a  este  nivel  puede comprometer por vía retrógrada la circulación arteriolar).  La  r esistencia  ar ter iolar   ,  en  condiciones  normales,  es  el  elemento  que  regula el flujo coronario, puesto que manteniéndose constante la presión de perfusión,  el  flujo  puede  variar  mediante  una  vasodilatación  o  una  vasoconstricción arteriolar.  Los factores que regulan las resistencias arteriolares coronarias son dos:  1º.­ Factores neurogénicos: dependientes de la acción del sistema nervioso  vegetativo que regula el tono arterial.  2º.­  Factores  metabólico­humorales,  como  la  hipoxia,  la  adenosina  o  el ácido láctico que inducen vasodilatación; o la serotonina y la angiotensina  que determinan una vasoconstricción, habiéndose destacado recientemente  el  papel  del  endotelio  vascular  mediante  la  liberación  de  sustancias  vasoactivas como las prostaglandinas, el óxido nítrico y las endotelinas  Los  factores  neurogénicos  son  menos  importantes  que  los  metabólico­ ...