MEDICINA INTERNA

 
El edema pulmonar es una condición de alto riesgo que el clínico general debe saber detectar y según su tipo tratar o derivar al sitio adecuado.
Al igual que en otros tejidos, las condiciones hemodinámicas del capilar pulmonar determinan que normalmente exista salida del líquido de los capilares al intersticio. Éste no se acumula debido a que es removido por los linfáticos, con lo cual eltejido pulmonar mantiene una cantidad óptima de fluidos. La acumulación excesiva de líquido en el pulmón se denomina edema pulmonar, el cual de acuerdo a la ecuación de Starling puede clasificarse en cuatro grupos, de los cuales sólo los dos primeros son los de mayor importancia clínica:
1.-Por aumento de la presión hidrostática capilar: edema hemodinámico. Este grupo incluye las causas más frecuentesde edema pulmonar. El mecanismo básico es una elevación de la presión hidrostática capilar hasta exceder el efecto protector de la presión oncótica normal de las proteínas plasmáticas, lo que habitualmente sucede con presiones mayores a 20-25 mmHg. Recientemente se ha observado que una hipertensión capilar pulmonar marcada puede producir también un daño en la integridad de la barreraalvéolo-capilar, determinando un aumento simultáneo de la permeabilidad, llamado falla capilar por stress. No se ha establecidocuanta es a trascendencia clínica de este fenómeno,que implicaría que el edema hemodinámico puede generar un componente de permeabilidad en ciertas circunstancias. Las causas de edema hemodinámico son variadas:
Hipervolemia absoluta. Es el resultado de sobrehidratación, debido a laadministración rápida y excesiva de expansores del plasma o por el acceso de líquidos de irrigación a un lecho vascular abierto dentro de una víscera hueca.

Elevación de la presión venosa pulmonar. Determina inevitablemente un aumento de la presión capilar pulmonar y puede observarse en la insuficiencia cardíaca izquierda, en las lesiones de la válvula mitral y durante arritmias de alta frecuencia.Aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Por la distensibilidad del circuito menor, el aumento de flujo debe ser considerable para elevar la presión capilar, lo que puede ocurrir ocasionalmente en ejercicios extremadamente violentos y en cortocircuitos intracardíacos de izquierda a derecha resultantes de perforaciones del tabique interventricular por infarto del miocardio o heridas penetrantescardíacas.
2.-Por un aumento de la permeabilidad capilar: edema de permeabilidad. Es el segundo en frecuencia y su mecanismo es una pérdida de la integridad de la membrana alvéolo-capilar, permitiendo el libre paso de las proteínas plasmáticas al intersticio pulmonar. Con ello se aumenta la presión oncótica en el intersticio facilitando la retención de líquido en éste.
3.-Disminución de la presiónoncótica de las proteínas plasmáticas. Aunque la presión oncótica de las proteínas del plasma es un factor crítico en la mantención de un adecuado balance de líquidos en el pulmón, rara vez es la causa primaria de edema pulmonar.
4.-Por obstrucción linfática. Se desconoce si en seres humanos puede jugar un rol importante en la génesis del edema pulmonar. En animales, la obstrucción mecánica de loslinfáticos pulmonares produce edema, aunque generalmente transitorio.
Causas misceláneas. Excepcionalmente, puede producirse edema por mecanismos no completamente aclarados, como ocurre durante la expansión rápida de un pulmón previamente colapsado por un neumotórax o un derrame pleural. El edema pulmonar de altura suele producirse al ascender sobre 3000 metros, especialmente en personas no aclimatadas,y tampoco tiene una causa clara, al igual que el edema neurogénico causada por hipertensión endocraneana, aunque en ambos casos parece existir una vasoconstricción pulmonar intensa, probablemente hipóxica en el primer caso y debida a una hiperactividad simpática en el segundo caso. 
A continuación analizaremos la patogenia y las manifestaciones clínico-radiográficas del edema pulmonar, con...