Medicina Legal - Error Medico

Boletín médico del Hospital Infantil de México Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. v.64 n.2 México mar./abr. 2007

Artículo original

El error médico en la prescripción de medicamentos y el impacto de una intervención educativa

Impact of an educational intervention on medical prescribing errors

Antonio Lavalle–Villalobos1, Teresita de Jesús Payro–Cheng2, Karina Alicia Martínez–Cervantes2,Patricia Torres–Narváez3, Lorena Hernández–Delgado4, Gerardo Flores–Nava5

1 Subdirección de Pediatría, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D. F., México. 2 Servicio de Pediatría, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D. F., México. 3 Servicio de Neonatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D.F., México. 4 Servicio de lnfectohgía Pediátrica, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D. F., México. 5 División de Pediatría Clínica, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D. F., México.

Si un curandero ha llevado a cabo una operación en un señor con una lanceta de bronce y ha causado la muerte de ese señor o si ha abierto lacuenca del ojo y destruyó el ojo, se le amputará la mano Códice de Hammurabi, a.c. 1756

Solicitud de sobretiros: Antonio Lavalle Villalobos Subdirección de Pediatría, Hospital General Dr. Manuel Gea González Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, Deleg. Tlalpan C.P. 14080, México, D. F., México. Fecha de recepción: 31–01 –2007. Fecha de aprobación: 05–06–2007.

Resumen Introducción. Elerror médico se define como la falla de una acción planeada, para ser completada como se pretende, o un plan equivocado que puede generar costos extras para el hospital y el paciente. Existen diferentes tipos de error médico, uno de ellos es en la prescripción de medicamentos. Material y métodos. Se realizó un estudio comparativo en dos fases; en la primera se determinó la frecuencia y causas delerror en la medicación; en la segunda se analizó la respuesta a medidas correctivas. En la primera fase se revisaron los expedientes de pacientes hospitalizados en las diferentes áreas de la Subdirección de Pediatría en un período de dos meses. Se cuantificó el porcentaje de errores en la medicación, tipo de error, fármacos, día de la semana, horario y vía de administración. Con los resultados seaplicaron acciones correctivas; posteriormente se realizó la segunda fase del estudio para determinar el porcentaje de disminución. Se utilizó estadística descriptiva, pruebas de Chi cuadrada y t de Student. Resultados. En la primera fase se revisaron 232 expedientes, 57.3% tuvieron uno o más errores, con un total de 397, que corresponde a 2.9 por expediente. En la segunda fase se analizaron 226expedientes, detectando 17.6% con errores, 111 en total, y de 2.7 por expediente. La disminución por expediente fue en 41.7%, y en el total 71% con diferencia significativa (P < 0.05), mientras que en errores por expediente sólo disminuyó 3.5% con una P no significativa. Conclusión. Se demuestra que las actividades de supervisión y verificación en las indicaciones médicas, apegándose a protocolos deatención médica, rutas críticas y manuales de prescripción pediátrica, sí influyen en la disminución del error en la prescripción, dándose a conocer un decálogo de seguridad del paciente pediátrico.

Palabras clave. Error médico; error en medicación; seguridad del paciente.

Abstract Introduction. A medical error is the failure of a planned action to be completed as intended or the use of awrong plan to achieve an aim; it can generate extra costs for the hospital or the patient including permanent disability or death. Objective: To determine frequency and causes of error in medication. Predicated on the results of the first objective, the second objective, was to diminish prescribing errors by 50%, after applying the educational intervention which stressed preventive measures....