Medicina mich

SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Estudio epidemiológico de caso

I. Identificación de la unidad SUIVE-2-2004

Unidadnotificante: ___________________/ Unidad de adscripción: __________________/
Clave de la unidad: _______________________/ Localidad: _______________________________/
Municipio:______________________________/ Jurisdicción o equivalente: __________________/
Entidad o delegación: _____________________/ Institución: ______________________________/
Fecha de notificación: __/__/__/Inicio deestudio:__/__/__/Terminación de estudio: __/__/__/
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes AñoDiagnóstico probable: ______________________Diagnóstico final: __________________________

II. Identificación del casoNombre: __________/ __________/ _________/ __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/Apellido paternoApellido maternoNombre(s)Número de afiliación o expediente Sexo: _____/ _____/Edad: ___/ ___/ ___/ Masculino Femenino Años Meses DíasLugar de residencia: _______________________/ ______________________________/Calle y número o lugar de referencia Colonia o localidad_______________ / __/__/__/ __________/ __/__/__/__/__/__/__/ ____________/ Municipio ClaveEntidad federativa ClaveC.P.Teléfono(s)

III. a.Datos clínicos Fecha de inicio de signos y síntomas: ___/___/___/...