medicina

HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE FILIACION

Institución: IESS
Numero de historia: 5026
Nombre: NN
Sexo: Masculino
Edad: 47 años
Fecha de nacimiento: 12 de diciembre1966
Procedencia:Biblian
Residencia: Biblian
Estado civil: soltero
Religión: Católica
Instrucción: Primaria Incompleta (cuarto grado)
Ocupación: Agricultor
Raza: Mestiza
Fechade ingreso: 15/03/2013
2.- MOTIVO DE CONSULTA
Disminución de la fuerza muscular
Fatiga
Dolor articular
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 47 años de edad refiere que hace 16 días aproximadamente y sin causa aparente presenta parestesias y disminución de la fuerza muscular en miembros inferiores esta progresa de manera ascendente y en lapso de 5 días compromete miembrossuperiores, al cuadro se le suma dolor articular de gran intensidad con predomino de rodilla derecha el cual impide la correcta de ambulación, se acompaña afasia leve que progresión acelerada. Paciente evoluciona de manera desfavorable llegando a presentar sialorrea constante, incapacidad deglutoria que se acentúa en las últimas 48 horas, disnea de pequeños esfuerzos más periodos de apnea,concomitantemente presenta mareos, sincope por tres ocasiones en las últimas 72 horas.

4. DIAGNOSTICO DE SOSPECHA
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
MIASTENIA GRAVES
ENFERMEDAD DE LYME




5. ANTECEDENTES

a). ANTECEDENTES PATOLOGICOS

No refiere.


b).HÁBITOS

No fuma
No bebe
No usa drogas
C. ALERGIAS
Ninguna
D). ANTECEDENTESSOCIALES Y PERSONALES
Vive en una casa que es de su propiedad
Las paredes de la casa son de bloque
Presenta todos los servicios básicos

F). ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre diabética
Tía paterna hipertensa
G). INMUNIZACIONES
Paciente cuenta con todas las vacunas

6. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
APARATO AFECTO: NERVIOSO PERIFERICO
Disminución de la agudeza visual deojo derecho
Demás aparatos y sistemas en buen estado

7.- SIGNOS VITALES
FC:133
FR: 42.
T: 38
TA: 96/57
SAT: 91-94%
FIO2: 60-35-40

8. EXAMEN FÍSICO
APARIENCIA GENERAL: mala
FACIES: algica
CABEZA: normocefalica
OJOS: ptosis palpebral derecha, pupilas isocoricas reactivas.
OÍDOS: CAE permeable
NARIZ: presencia de SNG
BOCA: presencia de sialorrea, mucosasrosadas y húmedas, lengua rosada, húmeda.
CUELLO: simétrico con movimiento presente; no se observan tumoraciones ni ingurgitación yugular. no se palpan ganglios ni tiroides.
PIEL Y ANEXOS: normo elástica, normo térmica, húmeda. Uñas en buen estado de conservación e higiene.
TÓRAX: presencia de catéter central infra clavicular; hipovenilacion de campo pulmonar derecho de vértice a base; campopulmonar izquierdo ventilado; corazón: r1 r2 sincrónicos con el pulso.
ABDOMEN: blando,depresible, rha disminuidos
RIG: presencia de sonda vesical
EXTREMIDADES: sensibilidad conservada (pcte afirma con movimientos de cabeza), reflejos ostetendinosos ausentes
SISTEMA NERVIOSO: paciente vigil, responde con movimientos de cabeza a preguntas ya que presenta afasia, motricidad abolida, sensibilidadconservada; ptosis palpebral derecha; pupilas isocoricas y reactivas, ausencia de reflejos osteotendinosos perdida de taxia y praxia.
9. DIAGNOSTICO DE PRESUNTIVO:
MIASTENIA GRAVES
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN DEL PCR



VALOR REFERENCIAL
PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE
2.05
0.00...