medicina

Historia Clínica
Interrogatorio
1) Datos Generales

Nombre: ______________________________________________. Edad: _____. Sexo: _____.
Etnia: __________. Nacionalidad: _________________.Ocupación: ____________________.
E. Civil: ______________.
Lugar de Procedencia: _________________. Lugar de Residencia: _________________.
Domicilio:_______________________________________________________________.
Religión: _________________. Fecha de Ingreso: _______________________________.

2) Motivo de Consulta y Tiempo de Evolución:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3) Historia de la Enfermedad:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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4)Revisión por Sistemas
Cabeza
(cefaleas, convulsiones,
traumatismos,
desvanecimientos)

Ojos
(cambios en la visión[borrosa,
doble, uso de anteojos, o
lentes de contacto], escozor,enrojecimiento, lagrimeo,
dolor de globos oculares,
fecha del último examen
ocular)

Oídos
(perdida de la audición,
tintineo o zumbido, dolor,
secreciones [aspecto, color,
cantidad, y olor])

Nariz(obstrucciones, descargar,
sangrados, dolor,
alteraciones del olfato,
fetidez)

Boca y Garganta
(dolor, encías sangrantes,
dificultad al tragar, dolor
lingual o de garganta,
ulceraciones,...