medicina

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RASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

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Coordinadores
R. Alcázar Arroyo
Servicio de Nefrología
Hospital de Alarcos. Ciudad Real
C. Caramelo Díaz
Servicio de Nefrología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Expertos
C. Quereda Rodríguez-Navarro
Servicio de Nefrología
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
M. Rodríguez Portillo
Servicio de Nefrología
Hospital ReinaSofía. Córdoba
J. Rodríguez Soriano
Departamento de Pediatría
Hospital de Cruces. Bilbao

ACTITUD GENERAL

1. No pretender modificar en minutos lo que llevó días para trastornarse.
2. Lo contrario: no fallar cuando es indispensable que algo cambie en poco
tiempo. Saber cuándo un dato analítico es crítico en términos vitales.
3. Siempre hay que tratar de hacer un diagnóstico diferencial, unjuicio clínico y un plan, y dejarlos por escrito. En los temas de equilibrio del medio interno, un plan implica siempre que se ha elegido en forma racional la magnitud de la corrección que se quiere conseguir y el tiempo para alcanzarla.
No se trata de corregir hasta valores normales, sino valores seguros.
4. Fórmulas: recordar, razonadamente, sólo unas pocas, que valen para enmarcar lasituación. Es fundamental saber hacer cálculos simples que se
recuerden sin necesidad de recurrir a apuntes.
5. Acostumbrarse a hacer balances de entradas y salidas hidroelectrolíticas:
lleva tiempo pero compensa.
6. Recordar que siempre todo tiende a estar equilibrado: lo intra con lo extracelular, las cargas positivas con las negativas.
7. En la fisiopatología del medio interno, más que valoresnormales hay valores esperables o apropiados. Siempre hay que considerar la normalidad
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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

de los datos de laboratorio dentro de su contexto. Así, hay valores cuya
anormalidad consiste en ser normales cuando deberían haberse modificado adaptativamente.
8. Economía de esfuerzos y de recursos:
a) El organismo mantiene la homeostasis y trata de pagar elmenor precio
posible por las adaptaciones que debe realizar. Hay que intentar comprender cuál es la mejor adaptación para cada enfermo en particular,
para no interferir con compensaciones potencialmente útiles. En otras
palabras, no sobretratar.
b) Elegir bien el nivel de diagnóstico, usar las mínimas herramientas, no
sobrediagnosticar y siempre valorar riesgos y beneficios.

ALTERACIONESDEL AGUA Y DEL SODIO
SÍNDROMES HIPOOSMOLARES/HIPONATREMIA

Los síndromes hipoosmolares constituyen la alteración hidroelectrolítica más
frecuente, produciéndose en un 2-3% de la población hospitalizada.
Fisiología. La Osm (Osm, medida en bioquímica clínica como osmolaridad)
de los líquidos corporales se mantiene dentro de márgenes estrechos (275295 mOsm/kg). La Osm es igual en todos loscompartimientos corporales,
por lo que los cambios en la concentración de solutos en un compartimiento
provocan movimientos de agua en sentido contrario. La concentración de
sodio es representativa de la Osm corporal total. Hiponatremia es sinónimo
de hiposmolaridad excepto ante la presencia en plasma de otros osmoles eficaces (hiperglucemia u otras moléculas no fisiológicas: manitol, glicina,etc.).
Existe una relación directa entre Osm plasmática y valores de ADH, de modo
que la secreción de esta hormona cesa prácticamente cuando las concentraciones de Osm bajan de 275 mOsm/kg.
Causas de hipoosmolaridad. Las causas de hipoosmolaridad se esquematizan en la tabla 12.1. Las más frecuentes son las secundarias a diuréticos, especialmente los tiacídicos. En la secreción inadecuada de ADH(SIADH) existe una secreción aumentada de esta hormona independiente de los estímulos
fisiológicos habituales (hiperosmolaridad o depleción de volumen). Las principales causas de SIADH se resumen en la tabla 12.2.
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TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

TABLA 12.1. CAUSAS DE SÍNDROME HIPOOSMOLAR

1. Exógena, con capacidad renal de dilución normal (o mínimamente...