medicina
Páginas: 3 (653 palabras)
Publicado: 6 de junio de 2013
MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Nombre completo: José Torres Taqui
Edad aparente : 55años
Edad cronológica : 40 años
Sexo : masculino
Raza : pardo
Estado civil :casado
Ocupación : vendedor de verduras
Nacido en : colcapirhua
Procedencia : boliviano
Residente en : colcapirhua Dirección: florida norte
Fecha de admisión : 01-04-2013
Fecha detoma de historia : 01-04-2013
FUENTE DE LA HISTORIA : paciente
Confiabilidad del historia : merece confiança
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de barriga
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente relataque aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse enfosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompañó de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC. El paciente relata haber tomadoAAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALESHeredofamiliares
Padre: vivo de 9 años de edad. Con diagnostico de hipertensión arterial desde hace 30 años, asma desde hace 50 años y artritis desde hace 10 años.
Madre: viva con 70 años diagnosticadacon diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años.
Abuela materna: finada por complicaciones diabetes tipo 2
Abuelo materno: finado por causa desconocida
Abuela paterna: finado, por causa desconocidaAbuelo paterno: finado por causa desconocida
Hermana: viva 50 años de edad, diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2hace 7 años tratada
3 hijos: mujer 22 años, hombres de 20 y 13 añosaparentemente sanos
Personales patológicos
Diabetes mellitus tipo 2 diagsticado hace 3 años,
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela....
DATOS DE FILIACION
Nombre completo: José Torres Taqui
Edad aparente : 55años
Edad cronológica : 40 años
Sexo : masculino
Raza : pardo
Estado civil :casado
Ocupación : vendedor de verduras
Nacido en : colcapirhua
Procedencia : boliviano
Residente en : colcapirhua Dirección: florida norte
Fecha de admisión : 01-04-2013
Fecha detoma de historia : 01-04-2013
FUENTE DE LA HISTORIA : paciente
Confiabilidad del historia : merece confiança
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de barriga
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente relataque aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse enfosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompañó de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC. El paciente relata haber tomadoAAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALESHeredofamiliares
Padre: vivo de 9 años de edad. Con diagnostico de hipertensión arterial desde hace 30 años, asma desde hace 50 años y artritis desde hace 10 años.
Madre: viva con 70 años diagnosticadacon diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años.
Abuela materna: finada por complicaciones diabetes tipo 2
Abuelo materno: finado por causa desconocida
Abuela paterna: finado, por causa desconocidaAbuelo paterno: finado por causa desconocida
Hermana: viva 50 años de edad, diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2hace 7 años tratada
3 hijos: mujer 22 años, hombres de 20 y 13 añosaparentemente sanos
Personales patológicos
Diabetes mellitus tipo 2 diagsticado hace 3 años,
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela....
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