Medicina

HISTORIA CLINICA

I-FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: OCV
N° afiliación:
Edad: 45 años
Género: Masculino
Ocupación: Mecánico
Escolaridad: secundaria completa
Estado civil: casado
Lugar de origen: Mexicali BC
Nacionalidad: mexicana
Lugar y tiempo de residencia: Ensenada BC hace 30 años
Dirección: calle Castillo #221 colonia centro.
Derechohabiencia: ninguno
Religión:católico
Tipo sanguíneo: O Rh +
Fuente de información: directa
Nombre del que la elaboro y fecha de elaboracion: EM: Febe Miranda Bacilio a 29/08/2011

II-ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos paternos finados, desconoce la causa, abuelo materno finado a los 80 años de edad por IAM, abuela materna finada a los 70 años de edad por Ca mama.
Padre finado a las 60 años de edad por DM2, madre viva de68 años diagnosticada hipertensa y diabética hace 30 años, tratada con antihipertensivos orales e insulina.
Tíos paternos y maternos desconoce el estado de salud.
3 hermanos vivos: hermana de 40 años de edad diagnosticada DM2 con tratamiento, hermano de 35 años de edad con obesidad, diagnosticado hipertenso hace 5 años con tratamiento, hermano de 32 años de edad apartentemente sano.Conyugue de 43 años de edad, diagnosticada hipertensa hace 10 años con tratamiento médico, toxicomanías negadas.
Hijos: 4 hijos: 20, 17, 10 y 8 años de edad, los 4 con problema de sobrepeso, sin toxicomanías, sin enfermedades aparentes

III.ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Refiere no recordar ninguna enfermedad en la infancia, hace 10 años lo diagnosticaron hipertenso con tratamiento captopril ymetroprolol, también antecedentes de dislipidemia llevando tratamiento con pravastatina, refiere no hacer caso a las medidas dietéticas indicadas, imnunizaciones completas, no ha tenido hospitalizaciones ni traumatismos, no ha tenido cirugías ni transfusiones sanguíneas. No tiene alergia a ningún medicamento, alcoholismo positivo de 4 cervezas/semana, tabaquismo positivo de 5 cigarrillos diarios,drogadicción negada, no pearcing ni tatuajes.

IV.ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
Vive en casa propia de 3 cuartos mas sala, cocina-comedor, baño separado, construida de material bloque, techo de cemento, con ventana en cada cuarto, cuenta con los servicios básicos de luz, agua potable, drenae, recolección de basura, no tiene teléfono ni internet, las calles están pavimentadas, vive con 5 personas (4hijos y su esposa) con los que guarda buena relación.
Alimentación de carnes rojas 4/7, carnes blancas 2/7, cereales 1/7, frutas 2/7, vegetales 1/7, leguminosas 6/7, refrescos de cola 7/7, tortas y tacos 4/7.
Baño diario, aseo bucal 2 veces al día. Refiere 8 horas de sueño y 1 de siesta diario, no realiza actividad física.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS:
IVS a los 15 años, actividad sexual actualcon su esposa sin usar preservativo, 3 parejas sexuales, niega parejas de alto riesgo, niega infecciones venéreas, circuncion, no alterada la libido actual, sin problemas de dispareunia, disfunción eréctil ni masas testiculares, último examen físico de próstata en agosto 2010, sin alteraciones en los resultados.

V. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente hipertenso acude a consulta para control yprescripción de sus medicamentos, refiere que hace 1 mes ha notado que micciona con mayor frecuencia, refiere más de 20 veces al día, y más de 4 veces durante la noche, además refiere que hace 2 semanas ha tenido más sed de lo común para él, así como la sensación de estar comiendo todo el día, también ha notado que ha bajado de peso, no refiere más datos.

VI. INTERROGATORIO POR APARATOS YSISTEMAS:
Nervioso. Cefalea en ocasiones la cual disminuye tomándose un paracetamol, no tiene paresias ni parestesisas, no convulsiones ni movimientos anormales.
Órganos de los sentidos. No tiene alteraciones visuales, en ocasiones fosfenos e hipoacusia, acufenos, no refiere otalgia, no alteraciones olfatorias
Respiratorio. Refiere disnea a grandes esfuerzos solo ocasionalmente que disminuye...