medicina

La toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida.
Así cuando en la consulta atendemos a un paciente que acude por tos, iniciamos este proceso con una serie de pasos que se enumeran:
1. Anamnesis para establecer las características de la tos,duración, presentación de predominio nocturno o diurno, síntomas añadidos.
2. Exploración física:
inspección.
auscultación cardio-respiratoria.
palpación abdominal (¿tiene hepatomegalia?).
Tras ello, generalmente se establecen una serie de diagnósticos de sospecha y, cuando es necesario, se solicitan otras pruebas complementarias.
En nuestro caso podría ser una radiografía de tórax, un Mantoux o unelectrocardiograma por ejemplo.
El método clínico se desarrolla por tanto con una valoración implícita de probabilidades diagnósticas en función de los sucesivos resultados de las pruebas que el clínico realiza. Este proceso implícito generalmente puede mejorar si lo hacemos explícito y valoramos el impacto de diferentes resultados en cada prueba diagnóstica.
(A) El paciente que consulta portos tiene 27 años, sin antecedentes de interés. Refiere tos irritativa de un mes de evolución acompañada de adelgazamiento, astenia y en los últimos días sensación febril. En la auscultación presenta roncus en la base pulmonar derecha.
(B) El paciente que consulta por tos tiene 67 años, es fumador de 20 cig./día y está diagnosticado de IC. Refiere aumento de su disnea en el ultimo mes y la tos essobre todo en decúbito. En la auscultación presenta crepitantes en ambas bases pulmonares.
(C) La paciente que consulta por tos tiene 39 años, hace 15 días fue intervenida por fractura femoral izda.. Refiere dolor en el MII que lleva escayolado desde hace 7 días y desde ayer presenta tos irritativa y dolor en costado dcho. que aumenta con la inspiración profunda.
Responde qué harías en cadauno de los casos:
¿le pides un electrocardiograma?
¿le pides un mantoux?
¿le pides una radiografia de torax?
¿le pides una gasometría arterial?
¿lo derivas para gammagrafia pulmonar?
Seguramente no solicitarías las mismas pruebas en A, B o C, a pesar de tener ambos tos como motivo de consulta. En el proceso has establecido un diagnóstico de sospecha, es la probabilidad preprueba y orientas tuactividad hacia pruebas diagnósticas que te proporcionen información ADICIONAL para confirmar ó rechazar tu sospecha, probabilidad posprueba. La probabilidad preprueba es la prevalencia de la enfermedad. Conociendo la probabilidad preprueba que el paciente tiene y disponiendo de los cocientes de probabilidad de la prueba, podemos calcular la probabilidad postprueba de tener la enfermedad.
Laspruebas diagnósticas son por tanto elementos esenciales para la calidad de la práctica clínica:
La validez y fiabilidad de una prueba diagnóstica es la característica esencial que debemos conocer. Deben elegirse aquellas pruebas con la mayor validez y fiabilidad posible.
Una misma prueba no aporta igual rendimiento en todos los pacientes. Si la aplicamos en situaciones de baja probabilidadpreprueba, la posibilidad de obtener resultados falsos (positivos ó negativos) aumenta proporcionalmente y por tanto la utilidad de la prueba disminuye.
La probabilidad preprueba de embolismo pulmonar es alta en C, muy baja en B, baja en A. Si se realiza una gammagrafía pulmonar en los tres casos, el resultado será de gran utilidad en C pero aportará información poco útil en A y B con un coste alto yel riesgo de tomar decisiones erróneas ante un resultado poco concluyente de la gammagrafía. Existen en la literatura ejemplos excelentes de esta situación.
La anamnesis y la exploración física tienen por tanto una importancia esencial en este proceso. En este sentido, existe escasa evidencia respecto a la validez y fiabilidad tanto de la historia clínica como de la exploración física en el...