medicina
Páginas: 8 (1847 palabras)
Publicado: 26 de agosto de 2013
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA USUARIO MEDICO-QUIRURGICO
DATOS BIOGRAFICOS E INSTITUCIONALES: FECHA: 25 DE AGOSTO DEL 2007
Paciente de género masculino: Raúl Casanova Duran de 37 años de edad, casado con 2 hijos, escolaridad nivel superior, profesor, católico, con domicilio en la Col.Mainero #354 solidaridad. Ingreso económico familiar es de $4 000.00 mensuales. Asiste al medico por dolor lumbar.
Diagnostico medico: cáncer de páncreas en etapa inicial.
Tratamiento: (cirugía próxima a realizarse)
ANTECEDENTES:
Refiere enfermedades anteriores (pancreatitis aguda), se desconoce que en la familia existan enfermedades crónicas de generativas, lleva una alimentación excesiva encarnes, además de consumir alcohol en exceso.
El motivo de su visita: el paciente refiere presentar dolor lumbar intenso.
GUIA DE VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
I.- PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
El usuario cuenta con todos los servicios indispensables en su casa y comunidad (agua potable, luz eléctrica, drenaje), las características higiénicas de su vivienda están enbuen estado. No tiene contacto con enfermos infectocontagiosos ni con animales domésticos. No tiene alteraciones físicas ni mentales. Tiene interés por el cuidado de su salud. No acudía al medico, hasta que el dolor se volvió muy intenso .No existe automedicación de su parte, realiza cuidados para conservar y recuperar la salud, no refiere alergias. El paciente no lleva una alimentación adecuadadebido a que acostumbra consumir alimentos ricos en grasas y pobres en fibra, además de consumir bebidas alcohólicas
II.- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO
Su estado físico actual es con un peso de 73kg, su talla es de 1.77 mts, su temperatura corporal es de 36.5°C, glucemia 108 mg/dl.
Es de piel morena e hidratada, cabello negro, sus otras características son propias a su edad. Acostumbra acomer alimentos ricos en grasas y beber bebidas embriagantes.
III.- PATRON DE ELIMINACION
Su estado físico actual es:
Presenta 3 evacuaciones al día color marrón de consistencia blanda, 3 micciones al día, no necesita ningún auxiliar ni medicamento para realizar sus necesidades fisiológicas.
IV.- PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO
FC: 56 x’, T/A 110/70 mm/Hg, FR: 18 x’.
Pulsorítmico, llenado capilar de 2 segundos, ritmo cardiaco rítmico, respiración normal (rítmica y audible), no presenta secreciones bronco pulmonares, tórax normal.
Presenta malestar y debilidad en el ejercicio. Puede realizar sus actividades de auto cuidado como: alimentación, vestido, funciones de eliminación, acostumbra jugar fútbol.
V.- PATRON REPOSO/SUEÑO
Tiene la presencia actual decansancio, duerme 6 hrs diarias, tiene dos periodos de descanso al día, no puede dormir durante la instancia hospitalaria por el dolor que presenta.
VI.- PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL
Tiene buen nivel de conciencia, se encuentra orientado en sus 3 esferas, referente a la escala de Glasgow se encuentra consiente (15).
El usuario cuenta con información sobre su enfermedad, tiene la capacidadpara tomar decisiones.
VII.- PATRON DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO
El usuario tiene buena percepción sobre si mismo. Acepta su imagen corporal, no se preocupa por su aspecto físico, esta satisfecho con el cumplimento de su cometido.
Tiene la existencia de preocupaciones, ansiedad y miedo, ya que teme que no salga bien su intervención. Coopera con sus cuidados.
VIII.- PATRON ROL/RELACIONESConvive diariamente con su esposa e hijos, los cuales son muy significativos para el usuario.
No tiene dificultades para el cumplimiento del rol, no tiene presencia de sentimientos de pérdida, ni dificultades con su familia.
IX.- PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Sin alteraciones aparentes o visibles.
X.- PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Presenta algo de estrés a consecuencia del cambio...
DATOS BIOGRAFICOS E INSTITUCIONALES: FECHA: 25 DE AGOSTO DEL 2007
Paciente de género masculino: Raúl Casanova Duran de 37 años de edad, casado con 2 hijos, escolaridad nivel superior, profesor, católico, con domicilio en la Col.Mainero #354 solidaridad. Ingreso económico familiar es de $4 000.00 mensuales. Asiste al medico por dolor lumbar.
Diagnostico medico: cáncer de páncreas en etapa inicial.
Tratamiento: (cirugía próxima a realizarse)
ANTECEDENTES:
Refiere enfermedades anteriores (pancreatitis aguda), se desconoce que en la familia existan enfermedades crónicas de generativas, lleva una alimentación excesiva encarnes, además de consumir alcohol en exceso.
El motivo de su visita: el paciente refiere presentar dolor lumbar intenso.
GUIA DE VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
I.- PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
El usuario cuenta con todos los servicios indispensables en su casa y comunidad (agua potable, luz eléctrica, drenaje), las características higiénicas de su vivienda están enbuen estado. No tiene contacto con enfermos infectocontagiosos ni con animales domésticos. No tiene alteraciones físicas ni mentales. Tiene interés por el cuidado de su salud. No acudía al medico, hasta que el dolor se volvió muy intenso .No existe automedicación de su parte, realiza cuidados para conservar y recuperar la salud, no refiere alergias. El paciente no lleva una alimentación adecuadadebido a que acostumbra consumir alimentos ricos en grasas y pobres en fibra, además de consumir bebidas alcohólicas
II.- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO
Su estado físico actual es con un peso de 73kg, su talla es de 1.77 mts, su temperatura corporal es de 36.5°C, glucemia 108 mg/dl.
Es de piel morena e hidratada, cabello negro, sus otras características son propias a su edad. Acostumbra acomer alimentos ricos en grasas y beber bebidas embriagantes.
III.- PATRON DE ELIMINACION
Su estado físico actual es:
Presenta 3 evacuaciones al día color marrón de consistencia blanda, 3 micciones al día, no necesita ningún auxiliar ni medicamento para realizar sus necesidades fisiológicas.
IV.- PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO
FC: 56 x’, T/A 110/70 mm/Hg, FR: 18 x’.
Pulsorítmico, llenado capilar de 2 segundos, ritmo cardiaco rítmico, respiración normal (rítmica y audible), no presenta secreciones bronco pulmonares, tórax normal.
Presenta malestar y debilidad en el ejercicio. Puede realizar sus actividades de auto cuidado como: alimentación, vestido, funciones de eliminación, acostumbra jugar fútbol.
V.- PATRON REPOSO/SUEÑO
Tiene la presencia actual decansancio, duerme 6 hrs diarias, tiene dos periodos de descanso al día, no puede dormir durante la instancia hospitalaria por el dolor que presenta.
VI.- PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL
Tiene buen nivel de conciencia, se encuentra orientado en sus 3 esferas, referente a la escala de Glasgow se encuentra consiente (15).
El usuario cuenta con información sobre su enfermedad, tiene la capacidadpara tomar decisiones.
VII.- PATRON DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO
El usuario tiene buena percepción sobre si mismo. Acepta su imagen corporal, no se preocupa por su aspecto físico, esta satisfecho con el cumplimento de su cometido.
Tiene la existencia de preocupaciones, ansiedad y miedo, ya que teme que no salga bien su intervención. Coopera con sus cuidados.
VIII.- PATRON ROL/RELACIONESConvive diariamente con su esposa e hijos, los cuales son muy significativos para el usuario.
No tiene dificultades para el cumplimiento del rol, no tiene presencia de sentimientos de pérdida, ni dificultades con su familia.
IX.- PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Sin alteraciones aparentes o visibles.
X.- PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Presenta algo de estrés a consecuencia del cambio...
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