Medicina

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:
APELLIDO:
EDAD CRONOLOGICA: 83 años
EDAD APARENTE: 85 años
SEXO: femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 11/03/1930
PROCEDENTE DE: Arjona, Bolívar
RESIDENTE EN: Arjona, Bolívar
TELEFONO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
ETNIA: Mestiza
GRUPO SANGUINEO: O RH: +
DOMINANCIA: diestra
REGIMEN DE SEGURIDAD: Subsidiado/ comfamiliar
ESTADO CIVIL:casada
OCUPACION: ama de casa
FUENTE DE LA INFORMACION: familiar
PARENTESCO: hija
NOMBRE:
CONFIABILIDAD DE LA INFORMACION: buena
LUGAR DONDE SE REALIZA LA HISTORIA:
SERVICIO: Cirugía
HISTORIA REALIZADA POR
MOTIVO DE CONSULTA
“tengo tos y no puedo respirar bien”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente en posoperatorio por videotoracoscopia por pleurodectomia parcial y pleurodesis con posteriorcolocación de tubo a tórax, por un cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en tos con expectoración amarillenta escasa no sanguinolenta que se acompaña de picos febriles de predominio vespertino y disnea, por lo que decide asistir al centro de salud de su localidad, manejada ambulatoriamente con acetaminofén y amoxicilina sin mejoría de donde es remitida, durante estancia de estudio desarrollóderrame pleural izquierdo con alta sospecha de ser paraneoplásico debido a antecedente de carcinoma ductal de mama izquierda moderadamente indiferenciado diagnosticado en el año 2010 por lo que se llevó a cirugía, desarrollando posteriormente leve insuficiencia respiratoria manejada con oxigenoterapia con máscara de Venturi; los resultados de patología demostraron la presencia de células malignaspor lo que se realizó interconsulta por oncología para el inicio de quimioterapia oral y citas de control.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
Refiere nacimiento y desarrollo normal con menarquia a los 16 años y su primer hijo, atendida por partera, a los 20 años. Gesta 9, paridad 9, abortos 0, cesárea 1. Niega antecedentes transfusionales.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Refiere ser hipertensadesde hace 45 años con manejo actual con Metoprolol 30 mg, Lozartan 0.25 mg, Hidroclorotiazida y aspirineta. Refiere apendicitis hace 15 años junto con íleo paralitico, por lo que se le realizó apendicetomía. Refiere antecedente de carcinoma ductal de mama izquierda moderadamente indiferenciado diagnosticada en el 2010 por lo que se le realizó cuadrantectomia con vaciamiento ganglionar que en eseentonces dio un resultado negativo. Refiere consumo posterior con Tamoxifeno 20 mg y 35 sesiones de radioterapia, refiere que en junio del 2011 se le diagnosticó un derrame pleural que requirió toracentesis que no demostró la presencia de células malignas.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Refiere apendicetomía hace 15 años, refiere cuadrantectomia más vaciamiento ganglionar hace 3 años.
ANTECEDENTESTOXICOS
Niega consumo de alcohol, niega consumo de cigarrillos.
ANTECEDENTES ALERGICOS
Niega ser alérgica a algún medicamento o alimento.
REVISION POR SISTEMAS
Cabeza, cuello y cuero cabelludo
El paciente no refiere cefalea ni otro tipo de dolor en estructuras blandas u óseas del cuello o cara. Niega parálisis facial, deformidades, movimientos involuntarios tales como tics, sensación de masas,pulsaciones anormales, edema, rigidez, alteración de la movilidad.
Ojos: la paciente refiere glaucoma en ojo izquierdo, refiere perdida de la visión, niega infecciones, irritación, edema palpebral, Ptosis palpebral, prurito, nistagmos, alucinaciones visuales.
Oídos: no refiere dolor de oídos, otorragia, otorrea, zumbidos, tinitus, sensación de diferentes ruidos, infecciones, deformidades delpabellón auricular.
Nariz: la paciente no ha presentado dolor, hiposmia, anosmia, o hiperosmia transitoria ni permanente. Tampoco señala haber percibido olores anormales, cacosmia, parosmia, prurito nasal, obstrucción nasal, secreciones, epistaxis, desviación del tabique, rinitis, trastornos o dolor sinusales, estornudos aislados o en crisis, masas, ni alteraciones de la fonación.
Boca: niega...