medicina

HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente: Grave.
2. Edad aparente: 35 años.
3. Signos destacados: Palidez.

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Indirecta.
Tipo de información: No confiable.

1. FILIACIÓN

a. Nombre: Doris Mendoza Núñez
b. Fecha de Nacimiento: 11/02/1982
c. Edad: 31 años
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Andina
f. Religión: Católico.
g. Estadocivil: Conviviente.
h. Ocupación: Sin ocupación.
i. Lugar de nacimiento: Cajamarca.
j. Procedencia: Chongoyape
k. Fecha de ingreso: 18/09/2013
l. Fecha de realización de HC: 20/09/2013 11:00 am
m. Persona responsable: Su hermana.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de consulta: Debilidad muscular, dolor de cabeza y palidez
b. Tiempo de enfermedad actual: 3 meses
c. Forma de inicio:Insidioso.
d. Curso de enfermedad: Progresivo.
e. Síntomas principales: Astenia, debilidad muscular y palidez.
f. Descripción cronológica y evolución:

Paciente mujer de 31 años sin antecedentes de importancia. Refiere que hace 3 meses presenta cefalea holocraneana de leve intensidad que va aumentando con el correr de los días, de predominio nocturno y mareos. Una semana después se agrega fatigasin ejercicio previo que se intensifica con el correr de los días y debilidad muscular con predominio sobre miembros inferiores, que incrementa durante la marcha, y le obliga a utilizar apoyo para deambular. Posteriormente presenta dolor intenso en piernas y muslos que le impide la marcha.
Un mes después se agrega al cuadro tos seca no exigente junto con fiebre de 39°C intermitente (dos o tresdías por semana) de predominio nocturno acompañada con escalofríos que descendía durante las mañanas y el resto del día, además sus familiares notan palidez cutánea marcada. Niega melenas, no presenta sangrado evidente, niega adenomegalias y fragilidad ungueal.
Dos meses después se agrega al cuadro orina oscuras, “color cafe”. La fiebre permanece con las mismas características descritas pero sepresenta todas las noches y madrugadas, descendiendo la temperatura durante las mañanas y el resto del día, por lo cual se automedica con paracetamol, no consiguiendo aliviar los síntomas. Se asocia hiporexia y alopecia leve.
Acude a consultorio externo del servicio de Hematologia presentando sensación de alza térmica y debilidad muscular marcada; al examen físico se evidencia marcadas delgadezy palidez cutáneo-mucosa +++/+++, no se evidencia hepatoesplenomegalia, adenomegalias, púrpura ni sangrado.


g. Funciones biológicas:
Apetito: Hiporexia Disminuye porción de alimentos diarios.
Sed: Conservada.
Sueño: Aumentado
Micción: 5 veces al día., orina oscura como el café.
Defecación: 1 vez al día. Alteración del hábito evacuatorio presentando heces pastosas y amarillentas.Variación ponderal: Pérdida de 11 Kg en 3 meses (de 53 a 42Kg)

3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALES

GENERALES
Residencia anterior: Nació en Cajamarca y en su juventud vivio en Chiclayo, posteriormente fue a vivir a Chongoyape.
Aspecto Socioeconómico
1. Grado de instrucción: Secundaria completa.
2. Ocupaciones: Ama de casa.
3. Vivienda: Adobe, dos habitaciones.
4. Vestimenta: Aseada, de acuerdoa estación y edad.
5. Alimentación: Variado. A base de cereales, huevo y menestras.
6. Hábitos nocivos: Niega hábitos nocivos.

FISIOLOGICOS
Desarrollo físico
Prenatales: Nueve meses.
Natales: Parto normal.
Post-Natales: Crecimiento y desarrollo adecuado.

Desarrollo psíquico
Buenas relaciones interpersonales, familiares y con la sociedad.

PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas. Norecuerda.
Inmunizaciones. Las de la infancia.
Enfermedades anteriores. Preeclampsia (PA: 160/100) hace 6 años, parto de 38 semanas.
Enfermedades actuales. Ninguna.
Medicación habitual. Paracetamol condicional a sintomatología. Refiere haber tomado por 3 meses anticonceptivos orales, no refiere nombre ni dosis. Dejo de usar al presentar los síntomas de cefalea.
Enfermedades venéreas:...