medicina

DR EDUARDO ALVAREZ SANDOVAL.
CASO CLINICO-Enfermedad renal crónica Estadio 3

IDENTIFICACION.
Nombre: AVG
Edad: 55 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento y radicación: Tecpan de Galeana
Religion: Catolica
Educacion: Media superior completa
Estado Civil: Casado
Interrogatorio: Directo
Fecha realización: Febrero 2010.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre fallecida conantecedentes de diabetes
Padre fallecido con antecedentes de diabetes.
2 hermanos vivos con antecedentes de diabetes.
2 hijos de 15 y 18 años de edad aparantemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATALOGICOS:
Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios: agua, luz.
Alimentacion basada:
Desayuno: Un huevo al gusto, 7 tortillas, café
Comida: Una pieza de pollo sin piel o un pescado deunos 200 gr , 5 tazas de arroz
Cena: 3 quesadillas, atole
Tabaquismo de los 20-55 años, llegando a consumir 1 cajetila al dìa
Alcoholismo negado.
No toxicomanías
Imnunizaciones: contra la tuberculosis.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
. Diabetes mellitus tipo II , diagnosticada en 1990, tratada desde ese entonces con glibenclamida , la dosis actual de 20 mg/dìa ( 10-5-5 mg).
Sinvaloración por oftalmologia.
. Hipertension arterial sistémica diagnosticada en Diciembre 2009.
. Sin antecedentes de cardiopatía isquémica clínica o documentada.
. Quirurgicos:
Postoperado de amputación infracondilea izquierda postaccidente en 1980.
. Alergicos: No
. Hemotransfusiones: Una unidad eritrocitaria en 1980.

PADECIMIENTO ACTUAL:
EDEMA: Iniciado en Diciembre 2010 al presentarloinicialmente en ambos pies, predominio vespeetino, desaparecia por las mañanas, excarbado al estar sentado,
DISNEA PROGRESIVA: Iniciada en Diciembre 2010, inicialmente a grandes, posterioemente a medianos y pequeños esfuerzos.
DESCONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL: En Enero 2011 requirió hospitalización en urgencias por descontrol de la hipertensión llegando a 200/100 mmHg.

Interrogatorio poraparatos y sistemas:
Cardiorespiratorio: Disnea grandes y medianos esfuerzos, tos de evolución crónica con esputo hialino
Vascular:
Gastrointestinal: Nauseas matutinas, evacua cada 48 horas consistencia dura
Endocrino: Nicturia
Urologico: Disminuciòn chorro miccional
Nefrologico: Uresis de 1500 ml/dìa aproximadamente
Nervioso: Disminucion sensibilidad extremidad inferior derecha hasta rodillaMusculoesqueletico: Ninguno
Organos y sistemas: Disminucion de agudeza visual de ambos ojos
Sintomas generales: Astenia, adinamia
Otros:

EXPLORACION FISICA.
Talla: 1.90
Peso: 110 Kg
IMC:
TA 200/80 mmHg
FC 90X`
FR 18X`
Temp 36.5oC

Edad cronologica similar a edad aparente, consciente, orientado, palidez generalizada.
Craneo: normoencefalo, cabello entrecano, sin alteracionesoseas. Cejas normales, ojos con cataratas bilaterales.
Cuello: Traquea central, pulsos carotideos normales, traquea central.
Torax: sin alteraciones de piel, maniobras de amplexion y amplexacion normales, síndrome derrame pleural derecho de aproximadamente 20%. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares foco mitral, tricuspideo, aórtico y pulmonar normales.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposomidiendo 130 cm de dm, peristalsis normoactiva, no dolor a la palpación, sin documentar hepato o esplenomegalia.
Genitales de acuerdo a edad y sexo
Extremidad inferior derecha con edema signo godete +++/++++ hasta muslo, blando, indoloro, sin alteraciones de la temperatura, pulsos femoral, pedio y poplíteo presentes. Muñon infracondileo izquierdo sin datos de infección.


TRATAMIENTO ENVALORACION INICIAL:
. Nifedinina tabs 30 mg, tomar 1 cada 12 horas
. Acido acetilsalicilico tabs 100 mg cada 24 horas
. Furosemide tabs 40 mg, tomar 1 con desayuno
. Glibenclamida tabs 5 mg, tomar 1 con cada alimento
. No tiene valoración por nutriología.












LABORATORIOS INGRESO:
Febrero 2010.
Analito
RESULTADO

BIOMETRIA HEMATICA


Hemoglobina
9 gr/dl

VGM
94...