Medicina

Conversatorio - Cardiología
Sala San Andrés – Cama#10
Ectoscopia
* Estado de gravedad: Aparente estado de no gravedad
* Edad aparente: 85 años
* Signo destacado: Edema, palidez
* Otros: Cánula binasal
Filiación
* Nombre y Apellidos: E.R
* Edad: 81 años
* Sexo: Femenino
* Raza: Mestiza
* Ocupación: Ama de casa
* Lugar de nacimiento: Lima
* Lugarde procedencia: Lima
* Domicilio: Surquillo
* Estado civil: Viuda
* Grado de instrucción: Primaria incompleta
* Religión: Católica
* Idioma: Español
* Persona responsable: Hija
* Fecha de ingreso: 13 de marzo en Sala San Andrés
* Forma de ingreso: Emergencia
Enfermedad actual

* Síntomas principales: Tos seca, disnea, edema y dolor precordial
* Tiempo deenfermedad: 1.5 años
* Forma de inicio: Insidioso
* Curso de la enfermedad: Progresivo
* Relato:
Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticado desde los 40 años.
La paciente refiere que a sus 70 años, tenía un dolor urente de escala 5 en región lumbar, acompañado de edema en los pies, el cual ocurría en el día cuando caminaba o levantaba peso y se calmaba enreposo.
Paciente refiere que hace 1 año y medio presenta edema que empezó en miembros inferiores y luego avanzo a miembros superiores, también tenía malestar general, tos seca y disnea que al inicio era a grandes esfuerzos (Caminar 15 cuadras) y con el tiempo la paciente refiere que dejo de caminar porque presentaba disnea en reposo, que cuando dormía la obligaba a estar en posición de ortopnea condos almohadas y se acompañaba de un dolor precordial localizado con mano completa que en una escala del 1al 10 lo califica como un 8.
La paciente refiere que fue a una posta en surquillo, la cual no recuerda el nombre, donde le dieron medicamentos los cuales no recuerda para la diabetes y diuréticos que tomaba sin una adecuada constancia, estos medicamentos le hacían sentir mejor por un tiempo,pero luego recaía.
En enero de este año la paciente refiere que se cayó y se rompió la cadera izquierda (La cual no curso con rehabilitación) por lo que fue a la misma posta en surquillo donde le tomaron una placa de tórax para la cirugía y le diagnosticaron que tenía cardiomegalia y por eso la transfirieron al Hospital 2 de Mayo donde estuvo hospitalizada durante 3 meses, cuando salió se fue a sucasa de alta donde estuvo 2 días hasta que el jueves 5 de marzo despertó con edema y dolor precordial y por esta razón acude a emergencias en el Hospital 2 de Mayo.
* Funciones biológicas:
* Apetito: Hiperorexia
* Sed: Aumentada
* Orina: Poliuria con disuria y nicturia
* Deposiciones: Diarrea, frecuencia de 4-5 veces al día
* Sueño: No muy bueno por la tosque frecuentaba de noche y por disnea paroxística nocturna
* Cambios ponderales: Aumento de peso
* Estado de ánimo: Normal

Antecedentes

* Antecedentes personales generales:
* Vivienda: Material noble, cuenta con luz, agua y servicios sanitarios completos, 2 dormitorios para 5 familiares que residen.
* Crianza de animales: Perro, Gato
* Alimentación: Dieta noequilibrada, con excesos de azucares (Gaseosas, Dulces) y frituras. El resto de su dieta es acorde a lo normal, come verduras, frutas todos los días, carbohidratos todos los días en medidas normales, menestra una vez por semana, carne roja una vez por semana. No consume Leche por ser intolerante a la lactosa.
* Vestimenta: Acorde a estaciones
* Hábitos nocivos: Consume abundante café (Todos losdías 1 taza) y consume abundantes gaseosas en vez de agua. No fuma, no toma alcohol, no consume drogas.
* Situación económica social: Ingresos bajos
* Psicosociales: Normal
* Residencias anteriores y ocupaciones: Siempre vivió en Surquillo y siempre fue ama de casa.
* Inmunizaciones: No refiere
* Alergias: Ninguna, solo intolerancia a la lactosa.
* Transfusiones...