Medicina

HISTORIA CLINICA 1
DATOS DE AFILIACION:
Apellido y Nombre: Lourdes Clemencia Cabrera Medranda
Edad: 31 años Sexo:Femenino
Ocupación: Proveedora de ventas Nº de Historia Clínica: 33409 Estado Civil: CasadaResidencia Actual: Las Cumbres Procedencia: Chone Grado de Instrucción: Secundaria Raza: Mestiza Fecha de Ingreso:7/06/12 Hora: 2pmMèdico Tratante: Katy Peña Nº Hab. 5 Nº de cama:16

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor Abdominal
Náuseas

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD: Paciente de sexo femenino acude a emergencia con familiar por presentar cuadro clínico de dolor abdominal desde ya hace 3 días, caracterizado por ser de tipo cólico localizado enhipocondrio derecho que se irradiaba hacia la parte baja dorsal que se exacerba en posición erecta y disminuye en decúbito y calma con la administración de medicamentos; acompañado de náuseas que disminuyen cuando calma el dolor, con los exámenes complementarios se cita a la paciente para intervención quirúrgica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Litiasis Renal(padre) - Asma(abuela)ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Patológicos: Litiasis vesicular

2).Quirúrgicos: no refiere

3) Gineco-obstétricos:
Menarca: 15 RM (Rit. Menstr): regular Nº de parejas: 1 Partos: x Cesáreas: 2 Abortos: x
Anticonceptivos: SI NO Tipo: xTiempo: x
Última toma:x

HÁBITOS:
1)Tóxicos:
Alcohol: x
Tabaco: x
Drogas: x
Café: 2- 3 veces por semana

2) Fisiológicos:
Alimentación: Hipercalórica (+arroz, +grasas)- Hiperproteica (+carne, +pescado)

3) Defecatorios: 2 veces al día

4) Deporte o ejercicio: no practica

Tipo de vivienda: ladrilloMascotas: 1 perro
Nº Hab: 3

EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: FC: 40 l/min TA:120/80mm/Hg FR: 17r/min PULSO: 75s/min
Temperatura: 37º Peso: 60kg Talla: 1,75

INSPECCION GENERAL:
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: normal
CABEZA: normocefálico
Fascies: álgica
Ojos: normal
Orejas: de implantaciónnormal
Nariz: normal
Boca: cierta resequedad

CUELLO:
Inspección: normal Palpación: sin adenopatías

TORAX:
Piel: normal
Forma: normal
Mamas: simetría normal

APARATO RESPIRATORIO: ruidos fisiológicos normales a la percusión y auscultación

APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos fisiológicos normales a la auscultación

ABDOMEN Y PELVIS:Inspección: normal Palpación: normal
Percusión: gran timpanismo Auscultación: meteorismo

APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión Lumbar:
Derecha: sin dolor Izquierda: sin dolor

OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral: normal
Miembros: Sup. Inf.: normal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:LABORATORIO:
Hemograma completo
Examen de Orina
Hemocultivo
Heces

ELECTROCARDIOGRAMA: x
RADIOGRAFIA DE TORAX: x

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: LITIASIS VESICULAR

HISTORIA CLINICA 2
DATOS DE AFILIACION:
Apellido y Nombre:
Edad: 31 años Sexo:Femenino
Ocupación: Proveedora de ventas...