Medicina
Páginas: 2 (265 palabras)
Publicado: 6 de agosto de 2012
PRESENTACION CASO CLINICO
Paciente: Jose Daniel Tapia Hualluco
Edad: 20 años
Ocupación: Estudiante
Fecha de internación: 02/07/2012
MOTIVO DE INTERNACION
▪ Dolor abdominal▪ Alzas termicas no cuantificada
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 2 semanas de evolución caracterizado por la presencia de dolor abdminal de aparicion progresivalocalizado de inicio en epigastrio que posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha, el cual calma con analgésico y remedios caseros parcialmente, tornandose de mayor intensidad hace 2 dias ubicado enfosa iliaca derecha y flanco derecho, acompañado de alzas termicas y malestar generalizado.
EXAMEN FISICO
Regular a mal estado general, Algico , Piel y mucosas deshidratadas, levemente palidasSignos vitales:
PA: 110/70 mmHg FC: 92 lpm FR: 28 rpm
Abdomen: plano, blando depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, se palpa masa de10x10cm de consistencia dura bordes regulares, no movil , Guineau de Mussy (-), Blumberg (-), RHA (+) hipo activos.
Tacto rectal esfinter anal normotonico, ampolla con escaso contenido de hecesfecales, paredes lisas y elasticas, fondo de receso recto vesicalno doloroso a la palpacion, prueba de la peroxidasa negativo.
LABORATORIOS
02/07/2012
▪ Hemograma: GRx mm3 GB 14.700 x mm3 Cay: 4 % Seg: 84%
Hto: 50% Hb: 16 g %
02/07/2012
Gli: mg/dl Crea: 0,9 mg/dl
▪ Coagulograma:TC: 7 min TP: 13 seg Act: 85%
02/07/2012
ECOGRAFIA RASTREO ABDOMINAL
En fosa iliaca derecha se observa asas intestinales distendidas, edema de pared, sinperistaltismo y con colección en su interior.
Dx: ileoreflejo en fosa iliaca derecha
Apendicitis complicada a DC.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• PLASTRON APENDICULAR...
Paciente: Jose Daniel Tapia Hualluco
Edad: 20 años
Ocupación: Estudiante
Fecha de internación: 02/07/2012
MOTIVO DE INTERNACION
▪ Dolor abdominal▪ Alzas termicas no cuantificada
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 2 semanas de evolución caracterizado por la presencia de dolor abdminal de aparicion progresivalocalizado de inicio en epigastrio que posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha, el cual calma con analgésico y remedios caseros parcialmente, tornandose de mayor intensidad hace 2 dias ubicado enfosa iliaca derecha y flanco derecho, acompañado de alzas termicas y malestar generalizado.
EXAMEN FISICO
Regular a mal estado general, Algico , Piel y mucosas deshidratadas, levemente palidasSignos vitales:
PA: 110/70 mmHg FC: 92 lpm FR: 28 rpm
Abdomen: plano, blando depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, se palpa masa de10x10cm de consistencia dura bordes regulares, no movil , Guineau de Mussy (-), Blumberg (-), RHA (+) hipo activos.
Tacto rectal esfinter anal normotonico, ampolla con escaso contenido de hecesfecales, paredes lisas y elasticas, fondo de receso recto vesicalno doloroso a la palpacion, prueba de la peroxidasa negativo.
LABORATORIOS
02/07/2012
▪ Hemograma: GRx mm3 GB 14.700 x mm3 Cay: 4 % Seg: 84%
Hto: 50% Hb: 16 g %
02/07/2012
Gli: mg/dl Crea: 0,9 mg/dl
▪ Coagulograma:TC: 7 min TP: 13 seg Act: 85%
02/07/2012
ECOGRAFIA RASTREO ABDOMINAL
En fosa iliaca derecha se observa asas intestinales distendidas, edema de pared, sinperistaltismo y con colección en su interior.
Dx: ileoreflejo en fosa iliaca derecha
Apendicitis complicada a DC.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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