medicina

UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CURSO DE PRINCIPIOS CLINICOS
CATEDRATICO: Dr. Mynor Henry Pérez Champet

HISTORIA CLINICA:
La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuariosy el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual delpaciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones yconsentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
Funciones: La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para eldesarrollo de actividades profesionales médicas:
Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
Epidemiología
Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
Normas deontológicas y por las normas legales como un derecho delpaciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto
que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un
registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y
Valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Gestión y administración: Es el elemento fundamental para el control y
Gestión de los serviciosmédicos de las instituciones sanitarias.
Médico legal: Es el aspecto más importante.
Gestión del archivo
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del hospital o Centro para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos sectores que eventualmente la demanden. No resulta extraño encontrar hospitalesque entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado. Correlativo, por dígito terminal y por valor posicional dinámico asistido por computadora Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora y se caracterizan porocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unívoca, (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.
Origen La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en elHospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica está incluida en la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente...