Medicina

HISTORIA CLÍNICA

Dras: María Quesada Ureña, Helena Somarribas, Jocelin Navarro.
Hospital: Hospital Dr. Calderón Guardia
Fecha de realización: 8/11/2011
Hora: 2:00pm
Servicio y cama: Cardiología 40

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: M.M.V.
Sexo: Femenino.
Edad: 67 años.
Fecha de nacimiento: 23/11/1945
Lugar de procedencia: Guadalupe, Goicochea.
Nacionalidad:Costarricense.
Ocupación: Ama de casa, Dueña de Floristería.
Escolaridad: Universitaria.
Estado civil: Casada.
Religión: Católica.
Mano dominante: Diestra.
Fuente: Directa y confiable.
Fecha de ingreso:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

Diabetes mellitus: madre, ambas abuelas, y el padre.
Hipertensión arterial: padre.
Cáncer: Abuela materna (Ca Hepático). Ca Mama (Hermana y prima).Enfermedades mentales: (-).
Asma: padre.
Obesidad: (-).
Gota: (-)
Tuberculosis: (-).
Cardiopatía: madre (anginas e infarto), primos.
Neumopatía: (-).
Hepatopatía: Abuela materna (Ca hepático).
Nefropatía: Hermanos y primos (Insuf.Renal)
Alergias:( -).
Enfermedades inmunes:(-).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Alcoholismo: ingesta de 1 o 2 copas de vino en eventos sociales,estos con una frecuencia aproximada de c/mes. Dejó hace 3 años.
Drogas: (-)
Tabaquismo: pasiva desde hace 30 años.
Alimentación: Dieta sólida baja en sodio y grasas.
Habitación: casa propia, de cemento, con piso de cerámica, húmeda, con cocina, comedor, sala, 3 habitaciones alfombradas, patio grande y con todos los servicios básicos.
Mascotas: 2 perros, uno de ellos vive en el patio.
Deportes:realiza natación y spinning 15 min/ día, cada semana.
Preferencia sexual: Heterosexual.
Actividad sexual: (-).
Sueño: adecuado hábito de sueño.
Vacunas: esquema de vacunación al día.
Alergias: Polvo, Penicilina, Amoxicilina, Nitrofurantoína, anestesia local.
Trasfusiones: (-)
Tipo de sangre: O+
Servicio militar: (-)
Catarsis intestinal:( -).
Diuresis: 5 veces/ día.

ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS:

Parotiditis: (+) Adulto.
Sarampión: (-).
Rubeola: (-).
Varicela:(-).
Diabetes Mellitus:(-)
Hipertensión arterial: (+)
Asma: (+)
Epilepsia: (+)
Obesidad: (-)
Cardiopatía: (+)
Neumopatía: (-)
Dislipidemias: (-)
Hepatopatía: (-).
Nefropatía: (-).
Gastrointestinal: (-).
Cáncer: (-).
Enfermedad de transmisión sexual: (-).
Anemia: (-).
Neuropatías: (-).ENFERMEDAD POSITIVA | Hipertensión Arterial | Epilepsia | Asma | Dermatitis atópica | Osteoartritis | Ansiedad |
¿Hace cuanto la padece? | 12 años | 34 años | 8 años | 12 años | 4 años | 4 años |
¿Quién y/o donde se la diagnosticaron? | HCG | EBAIS | EBAIS | EBAIS | Clínica Privada | Clínica Privada |
¿Donde hace el control de dicha enfermedad? | EBAIS | EBAIS | EBAIS | EBAIS | Clínica Privada| Clínica Privada |
¿Cada cuanto tiene citas de control? | 6 meses | 6 meses | 6 meses | No controlada actualmente | Cuando presenta dificultad de movilidad o dolor. | Cuando presenta episodios. |
¿Ha sufrido complicaciones por esta enfermedad? | Niega | Última crisis: hace 34 años. | Última crisis: hace 1.5 años. | Niega | Niega | Niega |
¿Ha sufrido hospitalizaciones por esta enfermedad?| Niega | Niega | Niega | Niega | Niega | Niega |
¿Que tratamiento toma para esta enfermedad? | 2 Tab Ibersatan 150mg/día, Amilodipina 2 tab/día, HCT 1tab/d | Carbamezapina 200mg/día. | Seretide 1 PUFF BID, Beclometasona 2 PUFF BID, SB+ 2PUFF BID. | Diclofenaco 1 tab BID | Berifen PRN | Lorazepam ½ tab am½ tab pm |

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS:

Cirugías:
1. Apendicectomía:14 años de edad, en Hospital Max Peralta, sin complicaciones.
2. Colecistectomía: no recuerda edad, en HCG, sin complicaciones.
3. Salpingectomía bilateral: hace 3 años, la declaran muerta, practican medidas de reanimación con favorables resultados volviendo a mostrar signos vitales.
4. Várices: no recuerda edad, sin complicaciones.
Hospitalizaciones: 5 veces.
Traumatismos: (-)....