medicina



UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
HISTORIA CLINICA BASICA.
NOM-168

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: Juana Arellano Guillén
Edad: 75 años
Sexo: Femenino
Edo. Civil: ViudaOcupación: Ama de casa
Escolaridad: Primaria
Domicilio: San Pedrito, Tlaquepaque
Fecha de Nacimiento: 28 de febrero de 1938
Lugar de Nacimiento: La Piedad, Michoacán
Lugar de Residencia:Tlaquepaque, Jalisco
Religión: Católica
Alergias: Ninguna
Gpo. Sanguíneo: BRh+
Acompañante o responsable: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Referencia: Ninguna
Acompañante o responsable: Ninguno

FIABILIDADPaciente confiable como informante.

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

-Padre fallecido,
-Madre fallecida a los 95 años, por causa desconocida.
-Hijo vivo de 50 años, en aparente buen estadode salud.

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niega haber tenido enfermedades propias de la infancia. Niega transfusiones y hospitalizaciones. Niega fracturas. Alcoholismo positivo, dejoven ocasionalmente.


IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Vive en casa de su hijo junto con su nuera, casa de material concreto, vitropiso, consta de 2 recámaras, consta de todos losservicios: agua, luz, gas, teléfono. Se baña y cambia ropa a diario y lava sus dientes 3 veces al día. Alimentación mala en calidad y cantidad: carne 1 vez a la semana, pollo, huevo, leche, frutas yverduras, pan, cereales, 1 lt de agua al día. Cartilla de vacunación completa. Buenas relaciones interpersonales con su familia, amigos y vecinos. Tabaquismo negativo.


VI. MOTIVO DE CONSULTA:Hipertensión crónica no controlada con tiempo de evolucion de 1 mes.

VII. DESCRIPCIÓN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD Y PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES):

Paciente de 75 años de edad, que acude a consultapara toma de presión. Refiere sufrir de hipertensión al recordar la muerte de su madre.

VIII. INTERROGATORIO SOBRE ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:

1. Órganos de los sentidos:
1.1. Visión:...