Medicina

Tratamiento farmacológico de la disección aórtica

El tratamiento farmacológico ante la sospecha de disección aórtica debe ir encaminado a controlar el dolor y disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad (tablas III y IV). Antes de la realización de cualquier medida diagnostico terapéutica, el paciente debe estar monitorizado con ECG, medida la presión arterial (si no es invasiva, debellevarse a cabo cada 5 min) y con canalización de una vía venosa de buen calibre. La analgesia contribuye a estabilizar al paciente y, en general, suele requerir opiáceos a dosis bajas (cloruro mórfico 3 mg i.v. cada 5-10 min hasta conseguir el control del dolor, o si la presión arterial sistólica < 100 mm Hg usar meperidina 25-50 mg i.v. cada 5-10 min).
Para evitar la progresión de laenfermedad y el riesgo de rotura aórtica, se debe disminuir el estrés de las paredes aorticas y controlar la presión arterial (objetivo de presión arterial sistólica, entre 90 y 110 mm Hg si se mantiene la diuresis). Los fármacos más usados para el tratamiento de la presión arterial son los beta bloqueantes cardioselectivos (de vida corta como el esmolol i.v. o intermedia, atenolol i.v.) o no selectivos(propranolol), y los bloqueantes a1-b2 (labetalol i.v., de vida media larga, en dosis crecientes de 0,5-4 mg/min). En caso de hipertensión arterial severa se puede iniciar labetalol de primera intención. Si se requiere de un control adicional de la presión arterial se suelen asociar nitroprusiato de sodio, nitratos (nitroglicerina i.v.), antagonistas del calcio (nimodipino i.v., nifedipinoi.v.), o incluso inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) i.v. Si los beta bloqueantes están contraindicados (EPOC) hay que pensar en verapamilo o diltiazem i.v. No se deben usar vasodilatadores directos, como la doxazosina, que incrementan la tensión parietal secundaria a la taquicardia.
En pacientes normo o hipotensos, hay que pensar en una rotura aórtica, taponamientocardíaco o fallo cardíaco (por insuficiencia aórtica o afectación de los ostia coronarios). Si hay taponamiento con colapso hemodinámico se debe intentar recuperar la presión arterial con cargas de volumen. La realización de una pericardiocentesis puede ser beneficiosa, pero se debe extraer la menor cantidad de líquido posible. Esta punción muchas veces puede acelerar el sangrado y la rotura conconsecuencias catastróficas, por lo que debe realizarse en circunstancias excepcionales y con acuerdo del equipo quirúrgico.
El tratamiento farmacológico crónico se reserva para los pacientes ya intervenidos o con disección tipo B no complicada, y requiere un control estricto de la presión arterial, manteniéndola por debajo de 130-135/80 mm Hg. El pilar del tratamiento son los beta bloqueantes,asociando IECA o antagonistas del calcio, si se precisa o el paciente no tolera los beta bloqueantes. Se deben realizar revisiones periódicas y pruebas de imagen por parte de un grupo especializado; se recomiendan a los 1, 3, 6 y 12 meses, y posteriormente anuales.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
Disección aórtica de tipo A de Stanford o tipo I y II de Debakey
La disección aórticaaguda de tipo A siempre requiere tratamiento quirúrgico para evitar la
ruptura aórtica y para evitar, o corregir si ya se ha dado, la extensión de la disección a los ostia
coronarios, a la válvula aórtica y/o a otras ramas aórticas como, por ejemplo, a los troncos
supraórticos.
En cuanto a las disecciones crónicas, las de más de 14 días de inicio, es necesario tratamiento quirúrgico porlas elevadas cifras de mortalidad sin tratamiento.
Hay que tener en cuenta las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico de la disección
aórtica. La edad de los pacientes no es una contraindicación absoluta pero hay que tenerla en
consideración, ya que son muy pocos los pacientes de más de 80 años que sobreviven a la
cirugía de disección aórtica.
Los pacientes afectados con daños...