Medicina




Ficha clínica




Integrado Médico Quirúrgico – Universidad de Talca



Ficha clínica

Identificación del paciente:
- Nombre: J. S. V. - Escolaridad: Media completa
- RUT: dato no recogido. - Previsión: Fonasa
- Edad: 44 años - Teléfono: .-
- Sexo:Femenino - Procedencia: Urbana
- Ocupación: Dueña de casa
- Fecha ingreso: 23/04/2014

Anamnesis Próxima.
Motivo de consulta: Disuria
Enfermedad actual: Paciente sexo femenino, de 44 años, diabética tipo II y portadora de IRC etapa IV, ingresa al servicio de urgencias hace 5 días por persistencia de cuadro de disuria y poliaquiuria, afebril,de 12 días de evolución, luego de haber recibido tratamiento en hospital por ITU (Ciprofloxacino por 5 días) al comienzo del cuadro. No refiere tenesmo vesical, náuseas ni vómitos. Es hospitalizada y se toma muestra para urocultivo y orina completa.
Anamnesis remota.
a.- Antecedentes mórbidos:
- ITUs recurrentes hace 4 años (7 episodios)
HTA de larga data en tto.
DM II desde los26 años, en tto.
IRC etapa IV diagnosticada hace 1 año.
B.- Hábitos:
Tabaco: No fuma
Alcohol: No bebe
Drogas: No consume
c.- Medicamentos:
Nifedipino 20mg/12hrs.
Insulina NPH 24U am/ 8 U pm
Atorvastatina 20mg/24 hrs.
AAS 100mg/día.
Macrodantina (no especifica dosis)
d.- Alergias: No
e.- Familiares: Madre diabética e hipertensa.
Examen Físico general
Paciente, de constituciónendomórfica, afebril, fascie no característica, consiente, lúcida y orientada temporoespacialmente.
Piel y faneras: normo coloreadas, conservadas en turgor, humedad y elasticidad, sin alteraciones morfológicas aparentes. Distribución ginecoide del vello. Llene capilar normal. Laminas ungueales deterioradas sugerente de onicomicosis.
PULSO:
T°: 36.3°C
P° arterial: 142/88 mmHg
FC: 91 lat/min.FR: 16 resp/min
Sat02: 97%
Examen físico segmentario:
CABEZA:

OJOS: pupilas isocóricas, RFM [+], Conjuntivas anictéricas.
Nariz: Permeable
BOCA: mucosa húmeda, rosada, lengua papilada. Dentadura incompleta, no se observan lesiones ni focos sépticos dentarios.

CUELLO:

Cuello simétrico, eje visceral centrado movimientos conservados en todos los ejes, pero con dolor a la flexión lateralderecha. No se palpan nódulos ni adenopatías.

CARÓTIDAS: pulso de amplitud y frecuencia normales, sin soplos.
YUGULARES: planas
TIROIDES: no palpable

TÓRAX:

Tórax simétrico, sin excavaciones ni protrusiones, con distensibilidad conservada.

PULMONAR: percusión y vibraciones vocales conservadas, murmullo pulmonar conservado sin ruidos sobre agregados.
CARDIACO: No se observa, ni sepalpa choque de punta. RR2T SS.



ABDOMEN:

Abdomen plano, blando, depresible e indoloro a la palpación, no se evidencian visceromegalias ni tumoraciones. Ruidos hidroaéreos presentes.
GENITOURINARIO:
Puntos ureterales superior y medio indoloros, puño percusión dolorosa en fosa lumbar izquierda.

NEUROLÓGICO:

MENTAL: paciente vigil, cooperador con el examen y orientado en tiempo yespacio. Sin alteraciones en la esfera cognitiva.
PARES CRANEANOS: sin alteraciones
MOTOR: sin alteraciones en la generación de fuerza ni movimientos.
Tono y reflejos conservados.
SENSIBILIDAD: solo alterada en el 4 ortejo del pie derecho evidenciado en examen de pie diabético con micro filamento.
CEREBELOSO: sin alteraciones
MENÍNGEOS: sin signos meníngeos.

EXTREMIDADES:

Sin edema nisignos de Trombosis venosa profunda.
Pies: Onicomiscois en todas las láminas ungueales, ambos pies.

Diagnóstico sindromático
Sindrome miccional: es un cuadro de inicio agudo, de elevada frecuencia, principalmente en mujeres, se caracteriza por la presencia de uno o varios síntomas urinarios. El principal de ellos es la disuria, síntoma relativamente inespecífico y descrito generalmente como...