Medicina

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA. CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD. ANTÍGUA ESCUELA DE MEDICINA. CLÍNICAS MÉDICAS. CLÍNICA DE MEDICINA PALIATIVA. MEDICINA PALIATIVA. RUEDA CAMACHO LUIS ALBERTO. 211231292. DR. ARECHIGA ORNELAS GUILLERMO EDUARDO. MARTES/JUEVES 09:00-11:00 HRS. HISTORIA CLÍNICA. ANTÍGUO HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE (AHCFAA). 12-10-12. GUADALAJARA, JALISCO. FICHA CLÍNICA(F. C.) Nombre: Carlos Martínez Gonzales. Sexo: Masculino. Edad: 57 años. Fecha de nacimiento: 25-01-75. Estado civil: Soltero. Ocupación: Plomero y electricista. Lugar de origen: Yurécuaro, Michoacán. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Escolaridad: Primaria incompleta. Viajes recientes: Ninguno. Fecha de ingreso: 01-10-12. Sala: Pablo Gutiérrez. Cama: 12. Registro: 012165181. Servicio:Medicina interna. MOTIVO DE CONSULTA (M. C.) Debilidad generalizada, diarrea, dificultad para la deambulación y disnea de pequeños esfuerzos, astenia. PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL (P. E. P. A.) El paciente refiere que desde hace 5 meses inicia con diarrea (él la atribuye por indigestión), sin moco y sin sangre (Bristol 7), fétida, amarillenta, 3 a 4 veces por día relacionada con laingesta de alimentos, principalmente leche y jugos de frutas ácidas, en ocasiones con restos alimenticios, no pujo ni tenesmo, 3 meses previos acude con médico quien le solicita estudios y le prescribe hierro vía oral y ranitidina sin encontrar mejoría, se agrega anorexia y una pérdida de peso de 25 Kg en los últimos 5 meses, 15 días previos a

su ingreso presenta astenia que le impide aminar,8 días a su ingreso presenta disnea de pequeños esfuerzos, sin otros síntomas, se agrega dolor y fatiga generalizada, niega fiebre, nauseas y vómito y continúa con evacuaciones líquidas. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (A. H. F.) Interrogados y negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (A. P. N. P.) Ex fumador y ex alcohólico, alergias negadas, desconoce su tipo de sangre, alimentación malaen calidad y cantidad, vivienda con los servicios básicos, drogadicción y zoonosis negadas, no realiza ejercicio, niega vacunas, no tiene tatuajes, combe negativo, nunca ha estado preso ni en centros de rehabilitación, I. V. S. A. a los 15 años de edad, heterosexual, número de parejas sexuales 5 sin protección (2 prostitutas), tiene una hija sana. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. (A. P. P.)Interrogados y negados. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (I. P. A. y S.) Respiratorio/cardiovascular: Palpitaciones y edema en extremidades inferiores. Digestivo: Diarrea. Endócrino: Pérdida de peso (15 Kg.) en 5 meses. SIGNOS VITALES (S. V.) T. A. 70/40 mmHg. F. C. 70 latidos por minuto. F. R. 20 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.9 °C. EXPLORACIÓN FÍSICA (E. F.) Paciente consciente,orientado auto y alopsiquicamente, regular estado de hidratación, palidez generalizada de piel y tegumentos, caquéctico, sequedad de piel en abdomen, normocéfalo, cabello de adecuada implantación, ojos con pupilas simétricas, reflejos presentes, fondo de ojo bilateral sin alteraciones, movimientos oculares respetados, ambos conductos auditivos externos permeables y membranas timpánicas integras,narinas con puntillas nasales, cavidad oral adoncia parcial, faringe levemente hiperémica, cuello móvil sin adenopatías, no ingurgitación yugular ni reflujo hepato yugular, tórax simétricos, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares con limitación de los movimientos respiratorios, presencia de estertores en ápice izquierdo, abdomen en batea, signo del lienzo positivo, ruidosperistálticos de 3 por minuto, blando, depresible, no doloroso, se palpa hígado de 2 cm por debajo del reborde costal, no hepatalgia, no esplenomegalia, genitales de adecuada edad y sexo, pene no circuncidado sin lesiones, testículos normales, al tacto

rectal esfínter normotónico, ampolla rectal ocupada por escaso material fecal, dilatada, prueba de peroxidasa ++, extremidades hipotróficas sin edema,...