Medicina

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA:

Paciente de sexo femenino de aproximadamente de 47 años en aparente regular estado general, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación, con fascie pálida, en posición de decúbito dorsal, activa, , con vía periférica central.

I. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis : Directa
Confiabilidad de datos : Regular

FILIACIÓN:
NombreCompleto : Laura Fierro Domitilia
Edad : 47 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestizo
Religión : Católica
Idioma : Castellano
Ocupación : Ama de casa
Grado de Instrucción : Secundaria completa
Estado civil : Conviviente
Lugar y fecha de nacimiento: Jauja - Junín 20/07/1964
Lugar de procedencia : El Tambo – Huancayo - Junín
Domicilio y teléfono : Jr. Rebagliati Nº 226 – El Tambo –Huancayo / telf. 064 385494
Fecha, hora y forma de ingreso: 22/05/2012 15:00 por Consultorio Externo
Fecha y hora de Historia Clínica: 23/05/2012 09:30 am
Persona responsable : Nery Vargas (Prima)

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 6 meses
Episodio actual : 3 días
Forma de inicio : Brusco
Curso de la enfermedad : Progresivo
Signos y síntomasprincipales:
* Dolor abdominal
* Cefalea
* Náuseas y vómitos
* Astenia

Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 6 meses aproximadamente inicia con un cuadro doloroso de moderada intensidad, tipo cólico que se irradia en el hipocondrio derecho, donde calmaba con el reposo y se exacerbaba con el movimiento además del esfuerzo físico; paciente refiere que tomabaanalgésicos e infusiones durante estos últimos 5 meses por el cual el dolor disminuía. Hace aproximadamente 1 semana paciente acude a consultorio externo por malestar general y la reaparición del dolor abdominal con mayor intensidad, donde el médico la trata; hace 3 días la paciente presentó vómitos precedidos de náuseas, en poca cantidad, espumoso, sin sangre, sin moco, con contenidoalimenticio, acompañado de cefalea frontal izquierda, de severa intensidad, pulsátil, sin irradiación, sin factores atenuantes ni agravantes, astenia y junto con el dolor abdominal de una intensidad a una escala de 8/10 que le impide continuar con sus labores domésticas y habituales que realiza la paciente a diario. El médico de consultorio le pide una ecografía abdominal donde diagnostica una litiasisvesicular, por lo que es referida al servicio de Cirugía de Aparato digestivo, ya el médico del servicio de cirugía se complementa con análisis de sangre, orina y otras pruebas; dando la orden para ser sometida a la Colecistectomía.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : Disminuido por el cuadro que presenta
Sed : Disminuido.
Sueño : Insomnio
Orina : oliguria, turbia, espumosa.Deposiciones : 1 vez cada 2 dias
Peso : Disminuido por el cuadro que presenta

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda : Propia, de material noble con los servicios de agua, luz y desagüe, con 5 dormitorios para 4 habitantes, cocinan con gas.
Alimentación : Mixta a predomino de carbohidratos y proteínas, pocas grasas.
Vestimenta : Deacuerdo al clima, edad y sexo.
Hábitos nocivos :
Alcohol: ( x )
Tipo de bebida: Alcohol tipo cerveza (regular cantidad) aprox. 3 a 5L por año desde sus 20 años a los 45 años.
Frecuencia: Anual Intensidad: dejo de tomar por presentar malestar.
Tabaco: ( 0 ) Nº de cigarrillos por día: Ninguno.
Té: ( x ) Volumen: 1/2litro a la semana.Frecuencia: 1 taza ala semana
Café: ( x ) Volumen: 1/2litro al mes.
Frecuencia: 2 veces por mes
Ají: ( x ) Volumen: ¼ de litro
Frecuencia: 2 a 4 veces por semana. Pero eso fue hace 2 años
Coca: ( x ) Cantidad: 1/2 kilo.
Frecuencia: 1ª 2 veces cada 6 meses, pero fue hace 3 años
Tóxicos: cocaína ( 0 ) marihuana ( 0 ) pegamentos ( 0 ) otros ( 0 )

Viajes anteriores : No...