Medicina

1.- INTERROGATORIO

Directo: Si ( ) No ( )
Nombre y parentesco del informante:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (S)

Cama:Número de afiliación:

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad: años

Lugar y fecha de nacimiento: / /
Día/Mes/Año Cuidad Estado País

Domicilio:
Calle y NumeroColonia Delegación


Municipio Entidad federativa

Teléfono:
Código postal

Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión libre ( ) Divorciado ( ) Viudo (x)

Escolaridad:Profesión u ocupación:

Religión: Nacionalidad:

Actualmente: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:
Nombre completoDirección completa

Teléfono particular:


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (ABUELOS, PADRES, HERMANOS, TÍOS, CÓNYUGE, HIJOS, PRIMOS).

Abuelo paterno:
Abuela paterna:
Abuelo materno:Abuela materna:
Padre:
Madre:
Hermana:
Conyugue:
Hijas:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:

Habitación:

Hábitos higiénicos:

Ocupación:

Tiempo libre:Inmunizaciones:

Toxicomanías:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades congénitas: Interrogadas y negada.
Enfermedades propias de la infancia:
Alergias:
Quirúrgicos:Traumáticos:
Transfusionales:
Hospitalizaciones:
Cronicodegenerativas:
* Diabetes mellitus tipo 2: Interrogadas y negadas.
* Broncopulmonares:
* Hipertensión arterial:
*Obesidad:
* Nefropatías:
* Cardiopatías:

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Menarca: años Ritmo: IVSA: Numero de parejas:
Métodos anticonceptivos: Ninguno
G: P: A: C:
FUM:Desconoce FUP:
Mastografía:
Menopausia: años

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales:
Aparato respiratorio:
Aparato digestivo:
Aparato...