Medicina

Neumonía

Mary Bermúdez Gómez*

INTRODUCCIÓN
La neumonía continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más frecuentes con un alta tasa de hospitalizaciones y mortalidad en los pacientes severos, a pesar de la disponibilidad de nuevos antibióticos potentes y el uso de vacunas. Puede presentarse como neumonía adquirida en comunidad (NAC) o como neumonía intrahospitalaria o nosocomial.La neumonía adquirida en comunidad severa es una enfermedad frecuente en las personas mayores y con comor-bilidad. Se considera una entidad separada de los demás casos de NAC menos severos que también requieren hospitalización, debido al curso de la enfermedad, a la necesidad de admisión a UCI y a su asociación con una elevada mortalidad hasta del 50%, lo cual requiere un diagnóstico y un manejotemprano y diferente al de los pacientes con neumonías leves o de menor severidad.

La Sociedad Americana del Tórax ha propuesto unos criterios para establecer severidad o para definir la NAC como severa en los pacientes con neumonía adquirida en comunidad (NAC) cuya sensibilidad es del 78%, especificidad 94% y VPP de 75%. De acuerdo con esto si el paciente reúne los siguientes criterios debeconsiderarse el manejo en UCI:

• Criterios basales o menores que son evaluados en el momento de ingreso del paciente: al menos dos de los siguientes:

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Frecuencia respiratoria > 30. Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250. Compromiso radiológico de más de dos lóbulos. Presión sistólica < 90 mmHg Presión diastólica menor de 60 mmHg Nitrógeno ureico > 7 mmol/l. Alteración delestado mental.

• Criterios mayores evaluados en la admisión o durante el curso de la enfermedad: al menos uno de los siguientes: * Requerimiento de ventilación mecánica. * Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas. * Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renalque requiera diálisis. * Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras 48 horas después de la admisión. En general, de los pacientes con NAC que requieren hospitalización (aproximadamente es el 20% de todos los casos) el 10% tiene neumonía severa y requieren manejo en UCI, en ellos la mortalidad puede variar entre el 30 y 50%. Existen otros factores que puedenpredecir un curso complicado como son: edad, presencia de enfermedades crónicas de base siendo la más frecuente el EPOC en una tercera o la mitad de los pacientes, seguida por alcoholismo, enfermedad cardíaca crónica y diabetes mellitus. La principal causa de admisión UCI es la necesidad de ventilación mecánica en el 5080% de los pacientes, shock séptico en el 10-42% de los casos y falla renal en el30-42%

ETIOLOGÍA
La mayoría de las series de pacientes con NAC severa muestran espectros diferentes de agentes etiológicos. El agente causal más frecuente en la neumonía severa adquirida en Comunidad continúa siendo es el Streptococcus pneumonia, en el cual hay que considerar la presencia de cepas resistentes. En segundo lugar la Legionella spp, seguida de los bacilos gram negativos comoKlebsiella pneumoniae y Haemophillus influenzae, otro germen etiológico frecuente es staphylococcus aureus y la seudomona que debe considerarse en los pacientes con bronquiectasias.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía es clínico y se caracteriza por la presencia de fiebre, tos que puede ser productiva con expectoración purulenta y la presencia de nuevos infiltrados en la radiografía del tórax. Laaproximación diagnóstica desde el punto de vista etiológico, depende de la severidad de la enfermedad. Inicialmente se deben utilizar métodos no invasivos o mínimamente invasivos para establecer el agente etiológico: hemocultivos, gram y cultivos de esputo, pruebas serológicas, aspiración traqueobronquial. Algunos métodos más invasivos como la broncoscopia con lavado broncoalveolar, punción...