medicina

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N HOJA N HISTORIA CLÍNICA
N.N. F EDAD LUGAR PROCEDENCIA LUGAR RESIDENCIA ETNIA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
56 Cañar Cuenca Mestizo Casada Secundaria1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA ENVERSIÓN DEL INFORMANTE
A Dolor lumbar C Disuria
B Dolor en hipogastrio D Tenesmo vesical
E Poliaquiuria 2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL FUM: FUP:FUC:
NÚMERO RESPECTIVO FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN FECHA ÚLTIMO PARTO FECHA ÚLTIMA CITOLOGÍA
1.
VACUNAS 5. ENF.
ALÉRGICA 9. ENF. NEUROLÓGICA 13. ENF. TRAUMATOL. 17.TENDENCSEXUAL 21. ACTIVIDAD
FÍSICA MENARQUIA
-EDAD- 13 MENOPAUSIA
-EDAD- 45 CICLOSACTIV. SEXUAL No
2. ENF.
PERINATAL 6. ENF. CARDÍACA 10. ENF. METABÓLICA 14. ENF. QUIRÚRGICA 18. RIESGO SOCIAL 22. DIETA Y HÁBITOS GESTA PARTOS 5 ABORTOS CESÁREAS HIJOS VIVOS 5
3. ENF.
INFANCIA 7. ENF. RESPIRATORIA 11. ENF. HEMO-LINF. 15. ENF. MENTAL 19. RIESGO LABORAL 23. RELIGIÓN Y CULTURA FUM No recuerda FUP 20/11/1997 FUC BIOPSIA 4. ENF.
ADOLESCENTE 8. ENF. DIDESTIVA 12. ENF. URINARIA 16. ENT.T. SEXUAL 20. RIESGO FAMILIAR 24. OTRO METODO DE
P. FAMILIAR TERAPIA HORMONAL COLPOSCOPIA Sí MAMOGRAFIA Sí
1. Recibió todas las vacunas.
5. Alergia a la penicilina.
14. Apendicectomía hace 4 años. Nefrectomía izquierda hace 14 años. Varicectomía hace 8 años. Cirugía de cataratas hace 1 año.
21. No Sedentario.
22. Dieta hipercalórica. No fumador. No alcohólico. No drogas.
3. ANTECEDENTESFAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO
1.CARDIO-PATÍAS 2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER
TENSIÓN 5. CÁNCER 6. TUBER-CULOSIS 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA 9. MAL FORMACIÓN 10. OTRO 5. Hermana con cáncer de mama.
4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Paciente refiere que desde hace2 meses tras ingesta de comida copiosa y de forma insidiosa, presenta dolor en región lumbar derecha, el mismo que es de tipo cólico, con una intensidad de cuatro sobre 10 en la escala de EVA, presentándose por las tardes, para lo cual ha tomado medicamentos que no recuerda nombre sin notar ninguna mejoría.
Paciente también refiere q desde hace un mes sin causa aparente, presenta dolor enhipogastrio, tipo cólico, con una intensidad de cinco sobre 10 en la escala de EVA, el mismo que se presenta por las tardes, mostrando mejoría después de la micción; a esto se suma disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical, razón por la cual asiste a esta casa de salud.
5. REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS CP=CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA, MARCAR “X” SP=SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA,MARCAR “X”
Y DESCRIBIR CON NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SPCP SP CP SP CP SP
1. ÓRGANOS DE
LOS SENTIDOS X 3. CARDIO
VASCULAR x 5. GENITAL X 7. MÚSCULO
ESQUELÉTICO x 9. HEMO
LINFÁTICO X
2....