medicina

HEMORRAGIA PULMONAR ESPONTANEA TRAS TROMBOLISIS EN EL IAM
DATOS DE IMPORTANCIA CLINICA:
Mujer de 72 años; sin historia de enfermedad cardiaca. Acude a urgencias por presentar dolor precordial intenso irradiado a ambos brazos.
APP: Tabaquismo crónico, bronquitis reciente, hipotiroidismo (tratado con hormono tiroidea), artritis (antiinflamatorio no esteroideo), glaucoma (colirio antiglaucoma)EN EMERGENCIA SE LE PRÁCTICO:
EKG donde se demostró un IAM inferior.
Se administro activador tisular de plasminogeno (t-PA) IV, dosis de carga 15 mg hasta un total de 100mg. Heparina dosis inicial de 5000U, seguida de perfusión de 1000U/h (dosis mantenimiento).
Fue llevada a UCI donde se inicio el Tto con nitroglicerina IV.
2hrs y 30 minutos después presento exacerbación del dolorTorácico, en el EKG se aprecio una elevación del segmento ST en cara inferior (ambos desaparecieron tras administrar morfina y aumentar dosis de nitroglicerina IV).

DEBIDO A LA RECIDIVA DE CC FUE TRASLADADA A OTRO HOSPITAL CON EL FIN DE REALIZAR UNA CORONARIOGRAFIA; Y SE LE REALIZA:
SV Y EXPLORACION FISICA.-
Pulso: 70 LPM
PA: 107/50 mmHg
Presión auricular: 8cm
RP: no estertores pulmonares.
RC:normales.
No edema en las extremidades.
Creatinfosfocinasa: 179 U/l (CPK)
EKG: Cambios evolutivos de IAM inferior.

EN EL MOMENTO DEL INGRESO (ANGIOPLASTIA) SE OBSERVA UN LEVE DISTRÉS RESPIRATORIO ACOMPAÑADO DE TOS Y ESPUTO HEMOPTOICO, NO FIEBRE, Y A LA AUSCULTACIÓN SE DETECTO ESTERTORES PULMONARES BILATERALES DIFUSOS, MAS AUDIBLES EN BASE.
En la Rx de tórax aparecieron infiltradosreticulonodulares difusos.
HB: 13g/l y HCTO: 39% estos descendieron súbitamente hasta 8,6g/l y 27.1% al 6to día de ser ingresado
PLAQUETAS: 181.000
TP: 13.8 s
TPT PARCIAL ACTIVADO: 85 Y 48 s
GASOMETRIA ARTERIAL: pO2: 50, pCO2 40, sat de O2: 89%
Debido a que se agravo el distress, se le práctico al pac. intubación endotraqueal con el fin de llevar a cabo una respiración asistida.
Se le practicoademás una broncoscopia en la cual se pudo apreciar una hemorragia pulmonar en los bronquios subsegmentarios. (Se le atribuyo esto al distres y la hipoxemia)
ECOCARDIOGRAMA: Función ventricular izquierda global levemente reducida acompañada de acinesia inferior, regurgitaciones mitral y aortica moderada e hipertensión pulmonar ligera.

Pac. mejoró en el transcurso de 2 semanas y media de maneragradual, se suspendió heparina a los 3 días de ingreso y se inicio el Tto con aspirina y ticlopidina, e inyecciones intravenosas de esteroides para tratar el enfisema subyacente.; fue extubada después de 11 días y fue dada de alta en un buen estado a los 21 día.


DX PRESUNTIVO DEL CASO:
1.- Exacerbación de la bronquitis.
2.- Enfisema.
3.- Edema agudo de pulmón.
4.- Neumonía.
5.- Hemorragiapulmonar.

DX DEFINITIVO DEL CASO: Hemorragia pulmonar como complicación del Tto de IAM.
Primero empezare descartando los dx presuntivos, exacerbación de la bronquitis y enfisema es lo principal que se podría pensar en un paciente fumador crónico que sufra de un distress respiratorio; pero la pac. no presento signos ni a la auscultación n a los exámenes imagenológicos complementarios.Neumonía y EAP son Dx compatibles según la Rx de tórax del paciente debido a la presencia de infiltrado reticulonodulares, mas la dificultad respiratoria, y los resultados de la gasometría, pero la paciente no curso con fiebre para pensar en una infección, y el esputo era hemoptoico, no rosado y espumoso como en el EAP; además la broncoscopia descarto los dos Diagnósticos presuntivos.
Por ultimo lahemorragia pulmonar es compatible con la clínica del paciente, y exámenes complementarios como Rx, ecografía, HB, HCTO, gasometría y broncoscopia.
Debido a que el CC de la paciente se complico con un cuadro respiratorio compatible con hemorragia pulmonar, y este concuerda con el inicio del tratamiento trombolitico (t-PA, aspirina, heparina) del IAM, es necesario pensar en las complicaciones de...