Medicina

Rediseño de los formularios básicos 37
Sistema Nacional de Salud
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS
23. RELIGION Y
CULTURA
MENARQUIA
-EDAD-
3. ENF.
INFANCIA
5. ENF.
ALERGICA
2. ENF.PERINATAL
9. ENF.
NEUROLOGICA
10. ENF.
METABOLICA
22. DIETA Y
HABITOS
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
FUC
VIDA SEXUAL
ACTIVA
BIOPSIA
HIJOS
PARTOS CESAREAS VIVOS2 FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
1.
VACUNAS
6. ENF.
CARDIACA
18. RIESGO
SOCIAL
ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMEROCORRESPONDIENTE
1.
CARDIOPAT
1
21. ACTIVIDAD
FISICA
7. ENF.
RESPIRATORIA
MOTIVO DE CONSULTA
11. ENF. HEMO
LINF.
19. RIESGO
LABORAL
15. ENF.
MENTAL
ABORTOS
4. ENF.
ADOLESCENCIA
12.ENF.
URINARIA
COLPOS
COPIA
MENOPAUSIA
-EDAD- CICLOS
FUM
9.
7. ENF. MENTAL MALFORMACION
TERAPIA
HORMONAL
MAMOGRAFIA
GESTA
C P S P
8. ENF.
INFECCIOSA
3. ENF. C.
VASCULAR
3 ANTECEDENTESFAMILIARES
6.TUBERCU
LOSIS
4
S P C P
5
DIGESTIVO
4 ARDIO VASCULAR
5 8 URINARIO 11ENDOCRINO 14 ERVIOSO
13 EMO LINFATICO
2 RESPIRATORIO
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
5. CANCER
C P S P C P S P
1ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
10MUSCULO
7 GENITAL ESQUELETICO
4. HIPER 10. OTRO
TENSION
2.
DIABETES
16. ENF.
TRANSM. SEX.
17. TENDENCIA
SEXUAL
20. RIESGO
FAMILIAR
13. ENF.
TRAUMATICA14. ENF.
QUIRURGICA
8. ENF.
DIGESTIVA
24. OTRO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICA SEXO NUMERO DE
M F HOJA
FUP
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
METODO DE P.
FAMILIAR
A
B
CD
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR REVISION ACTUAL DE ORGANOS YSISTEMAS
CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES...