Medicina

CASO CLINICO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Paciente varón de 20 años, con antecedentes personales de amigdalitis de repetición, que no realiza ningún tratamiento. Refiere desde hace un mes cefalea holocraneal que aumenta con la tos y las maniobras de Valsalva, que cede parcialmente con antiinflamatorios, y se asocia a náuseas, vómitos alimentarios y odinofagia.

Presenta crisis convulsivatónico-clónica por lo que es remitido al servicio de Urgencias del hospital. A su llegada se objetivan cifras de tensión arterial de 200/115 mmHg y en la analítica de urgencias presenta una insuficiencia renal severa (Crp 6 mg/dl y urea 139 mg/dl). En Urgencias vuelve a presentar una nueva crisis convulsiva tónico-clónica que se controla con diazepam intravenoso. Mantiene gran agitación e hipertensiónarterial por lo que ingresa en UCI para su estabilización, presentando fiebre por lo que se extraen hemocultivos y se pauta tratamiento antibiótico empírico con lo que desaparece.

Durante su estancia en UCI no vuelve a tener crisis convulsivas, recuperando el nivel de conciencia y logrando un adecuado control de la tensión arterial, primero con nitroglicerina intravenosa y posteriormente connifedipino, furosemida y enalapril. Ante la presencia de una insuficiencia renal severa se coloca catéter venoso central y se inicia hemodiálisis

Exploración Física

* En la exploración física destaca: Tª 38 ºC. Peso: 66 kg. Talla: 181 cm. IMC: 20.1 kg/m2.
* Agitado y desorientado, estado postcrítico
* AC: rítmico con soplo sistólico polifocal II/VI.
* Auscultación respiratorianormal.
* Abdomen normal.
* Extremidades normales y fondo de ojo compatible con la normalidad

Datos complementarios

Hemograma |
| leucocitos 29.360/mm3
(87.8% neutrófilos, 8.4% linfocitos, 1.6% monocitos),
resto normal |
Bioquímica |
| urea | 139 mg/dl |
creatinina | 6 mg/dl |
ácido úrico | 13.6 mg/dl |
fósforo | 6.8 mg/dl |
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Sedimento urinario |
|proteínas | 2 g/día |
leucocitos | 139 |
hematíes | 1420/microl |
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Diagnóstico diferencial

Emergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva, una vez descartada una patología encefálica como causante de la clínica neurológica. La punción lumbar y la TAC descartarían la patología cerebral y la meningitis/meningoencefalitis como causa de la crisis comicial,dejando sólo a la hipertensión como causa probable de la misma.

Fiebre por foco urinario, con urocultivo positivo para E. coli que respondió al tratamiento empírico con cefalosporina de tercera generación. El urocultivo positivo aclara el origen de la fiebre y permite no relacionarlo con un proceso sistémico inflamatorio como causante de la insuficiencia renal progresiva o aguda.

Fracasorenal agudo. Una ecografía renal normal permite orientar la insuficiencia renal como aguda.

Evolución

Se realizó una biopsia renal percutánea que fue compatible con glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos de IgA y presencia de semilunas fibrosas y fibrocelulares en el 50% de los glomérulos.
Se inició tratamiento con pulsos de metil-prednisolona y ciclofosfamida intravenosa enun intento de recuperar la función renal. Al no conseguirlo, se suspendió el tratamiento inmunosupresor a los 3 meses y continúo en programa de hemodiálisis crónica. Presenta adecuado control de la tensión arterial permitiendo la reducción progresiva de los antihipertensivos. Recibió un trasplante renal de cadáver 6 meses después, actualmente normofuncionante.

Diagnóstico definitivoEmergencia hipertensiva que se ha manifestado como encefalopatía hipertensiva.

Hipertensión arterial de causa nefrogena, en relación con nefropatía mesangial IgA

Insuficiencia renal progresiva secundaria a nefropatía mesangial IgA con proliferación extracapilar.

Discusión

La importancia de este caso radica en el reconocimiento de una encefalopatía hipertensiva en una persona joven con unas...