Medicina

PUNTOS DE CONSULTA

Recién nacido:
Abrir expediente clínico con hoja de historia clínica, grafica de peso y talla, y hoja de estimulación temprana, línea de vida del recién nacido.
En padecimiento actual poner día de nacimiento, peso, talla, apgar, silverman y capurro si es que lo tiene, preguntar a la mama si recibió profilaxis oftálmica y aplicación de vitamina K y ponerlo en la nota, si serealizo tamiz neonatal y si le aplicaron vacuna BCG y Hepatitis B
En signos vitales tiene que ir peso, talla, perímetro cefálico, frecuencia respiratoria y cardiaca.
Exploración física completa del recién nacido (fontanelas, si el paladar esta integro, cordón umbilical y genitales de acuerdo al sexo, ano permeable y exploración de reflejos primitivos
Agregar al plan: cuidados del recién nacidoy datos de alarma del recién nacido
Realizar línea de vida y ponerlo en la nota médica.

Menor de 2 años
Valorar por padecimiento actual por el que viene y agregar su grado nutricional y crecimiento desarrollo y plasmarlo en la nota.
Si es mayor de 2 meses agregar profilaxis con sulfato ferroso (2 veces por año) por 1 mes y poner que se dio en la nota
En signos vitales, peso, talla,perímetro cefálico frecuencia cardiaca y respiratoria
Actualizar tarjeta y gráfica de peso talla, y estimulación temprana
Poner en la nota las actividades de línea de vida que se le realizaron en la consulta
Si es consta de IRAS y EDAS poner si el niño viene con datos de deshidratación o dificultad respiratoria.
En exploración física poner si tiene datos de dificultad respiratoria si no ponerfrecuencia respiratoria normal.
Plan: agregar datos de alarma de IRAS o EDAS
Y citarlos en 3 días a revisión
Actualizar cartilla nacional de vacunación y poner las acciones realizadas si corresponde actualizar peso y talla y si se dio sulfato ferroso también.

Menor de 5 años
Valorar por padecimiento actual por el que viene y agregar su grado nutricional y plasmarlo en la nota.
En signos vitales,peso, talla, frecuencia cardiaca y respiratoria
Actualizar tarjeta y gráfica de peso talla,
Poner en la nota las actividades de línea de vida que se le realizaron en la consulta
Si es consta de IRAS y EDAS poner si el niño viene con datos de deshidratación o dificultad respiratoria.
En exploración física poner si tiene datos de dificultad respiratoria si no poner frecuencia respiratorianormal.
Plan: agregar datos de alarma de IRAS o EDAS
Y citarlos en 3 días a revisión o en 24 hrs según el grado de enfermedad.
Actualizar cartilla nacional de vacunación y poner las acciones realizadas si corresponde actualizar peso y talla
Niño de 5 a 9 años
Valorar por padecimiento actual por el que viene y agregar su grado nutricional y plasmarlo en la nota.
En signos vitales, peso, talla,frecuencia cardiaca y respiratoria
Poner en la nota las actividades de línea de vida que se le realizaron en la consulta
Si viene a consulta mensual por desnutrición poner el grado nutricional y en el plan o tratamiento que se le dio suplemento alimenticio cuantos sobres y el sabor, si es desnutrición moderada verificar si tiene su hoja de referencia a segundo nivel y si no referirlo a pediatría.Actualizar cartilla nacional de vacunación y poner las acciones realizadas si corresponde actualizar peso y talla

Niño de 10 a 19 años
Valorar por padecimiento actual por el que viene
En signos vitales, peso, talla, frecuencia cardiaca y respiratoria y en mayores de 15 años presión arterial
Poner en la nota las actividades de línea de vida que se le realizaron en la consulta
Actualizarcartilla nacional de vacunación y poner las acciones realizadas si corresponde actualizar peso y talla
Si se les dio orientación sobre salud sexual y reproductiva, planificación familiar, o si se aplico cuestionario de violencia familiar, adicciones plasmarlo en la nota médica

Mujeres
Si vienen por resultado de citología plasmar la fecha de realización, y resultado, agregar si se le hizo...