Medicina

Historia Clínica
Datos Generales
Nombre: Concepción Suyapa Argueta Quintero
Edad: 29 años
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Camosca, Intibucá. 14/02/83
Lugar de residencia actual: Siguatepeque; Comayaguela
Ocupación: ama de casa
Raza: mestizo
Estado civil: soltera
Religión: menonita
Escolaridad: primaria completa
Teléfono: 99460237
Número de expediente: 2531007Confiabilidad: veraz
Persona que brinda información: paciente Concepción Suyapa Argueta Quintero
Fecha y hora de historia clínica: lunes 3 de diciembre/2012, 4:00 p.m
Nombre del historiador: Mónica Giselle Kafati

Motivo de Consulta
”Convulsiones, fiebre, tos y dificultad para respirar”

Síntoma Principal
Convulsiones, fiebre, disnea, tos y síncope.

Historia de la Enfermedad ActualPaciente refiere haber tenido episodios convulsivos de ocho días de evolución, inicio súbito, con duración de 30 segundos, episodios que hasta el momento han dejado de ocurrir, sin predominio de horario. Presentándose en 10 o más ocasiones diarias, sin desencadenantes, exacerbantes y atenuadas con fenitoína y fenobarbital, concomitantemente refiere fiebre de igual tiempo de evolución, caráctercontinuo, comienzo súbito, que hasta el momento ha mejorado, no cuantificada, sin desencadenantes, exacerbantes y atenuada con acetaminofén. Paciente también expresa disnea de igual tiempo de evolución, inicio súbito, grado 4, sin predominio de horario, sin desencadenantes, exacerbantes ni atenuantes; también refiere tos súbita de igual tiempo de evolución, productiva con esputo purulento y verdoso, sinhemoptisis, aproximadamente 4ml de volumen, sin predominio de horario, desencadenantes, exacerbantes ni atenuantes. Madre de la paciente refiere que si hija sufrió síncope hace 8 días súbitamente, recibiendo trauma cráneo-encefálico, fronto-parietal izquierdo, con recuperación del estado de alerta, lo cual le desencadeno nuevos episodios convulsivos, sialorrea, giros oculares, relajación delesfínter urinario, disminución del estado de alerta nuevamente e inatención. Paciente padece convulsiones desde hace 20 años, las cuales han sido tratadas con fenitoína y fenobarbital en el cesamo local, cuyo nombre no recuerda, dichas crisis empeoraron, razón por la cual acudió a este hospital.

Funciones Orgánicas Generales
| Antes de la enfermedad | Después de la enfermedad |
Apetito | 3vasos al día | Disminuyó |
Sed | 4 vasos al día | Igual |
Micción | 4 veces al día | Aumento |
Defecación | 2 veces al día | Aumento |
Sueño | 8 horas al día | Disminuyo |

Revisión por Órganos y Sistemas
1. Sistema Nervioso Central
Afirma: cefalea universal, ansiedad, síncope (referido en HEA)
Niega: paresia, parestesias, vértigo, parálisis.

2. Cabeza
Afirma: traumacefálico (referido en HEA)
Niega: masas, hundimientos, seborrea, ectoparásitos.

3. Ojos
Afirma: visión borrosa, fosfenos (mismo tiempo de evolución de los episodios convulsivos)
Niega: diplopía, escotomas, prurito, secreciones, enrojecimiento, dolor ocular.

4. Oídos
Afirma: tinitus (mismo tiempo de evolución que los episodios convulsivos)
Niega: hipoacusia, otalgia, otorrea y otorragiaen ambos oídos.

5. Nariz y Senos Paranasales
Afirma: coriza (mismo tiempo de evolución que los episodios convulsivos)
Niega: rinorrea, obstrucción nasal, epistaxis y prurito nasal.

6. Orofaringe
Afirma: supuración purulenta y verdosa en orofaringe y amígdalas, perdida de los incisivos y canicos izquierdos y derechos.
Niega: caries, queilitis, leucoplaquia, halitosis, gingivitis,gingivorragia, disfagia, odinofagia, disfagia y disfonía.

7. Cuello
Niega: rigidez, adenopatías, dolor.

8. Cardio-Pulmonar
Afirma: disnea, tos, expectoración, roncus bilaterales (mismo tiempo de evolución que los episodios convulsivos)
Niega: dolor precordial, hemoptisis, estertores, sibilancias, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea.

9. Gastro-Intestinal
Afirma: nauseas...