Medicina

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

HISTORIA CLÍNICA



I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos: Jhannibel Colmenares

Edad: 21 años

Fecha de Nacimiento: 29 de Septiembre de 1989

Nacionalidad: Venezolana

Edo Civil: Soltera

Ocupación: Estudiante

Residencia Actual: Turmero, Edo- Aragua.

Nombre de Pariente Cercano: Josemar Colmenares



II. MOTIVO DE CONSULTA:Fiebre



III. ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 21 años de edad procedente de Turmero, Edo- Aragua con antecedentes de Lupus Eritematoso sistémico desde hace 6 años quien refiere inicio de enfermedad actual hace 2 días aproximadamente al presentar fiebre persistente cuantificada en 39 °C, concomitante cefalea localizada en hemicraneo izquierdo, de intensidad de fuerte amoderada, carácter pulsátil, irradiado a hemicara izquierda, acompañado de tinte ictérico en escleróticas, astenia y mareos. A propio juicio recibe antipiréticos no precisados, presentando mejoría de la fiebre por pocas horas. Es por esto que se dirige al HCM el 11 de septiembre de 2011, donde posterior a valoración se decide su ingreso y recibe el tratamiento correspondiente, presentando mejoríade los síntomas. Actualmente se encuentra la espera de resultados.



DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:

-Síndrome Febril de presunto origen infeccioso.

-Síndrome doloroso cefálico.

-Síndrome ictérico.



IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Antecedentes Médicos:

-Enfermedades del Adulto:

Hipertensión Arterial: Niega

Diabetes Miellitus: Niega

-Refiere Lupus EritematosoSistémico diagnosticado hace 6 años aproximadamente.

-Refiere Anemia Hemolítica diagnosticada hace 2 meses aproximadamente.



-Hospitalizaciones:

Refiere haber sido hospitalizada en Julio de 2009 y en Julio de 2011 durante aproximadamente dos días en cada ocasión luego de cesáreas

-Refiere haber sido hospitalizada hace dos meses aproximadamente debido a diagnóstico de anemia hemolítica..-Transfusiones: Niega



b) Antecedentes Inmunológicos:

-Vacunaciones: Refiere haber recibido vacunas a lo largo de su vida para fiebre amarilla, hepatitis y tétano sin especificar fecha.

-Alergias: Niega

-Asma: Refiere desde la infancia.



c) Antecedentes Gineco- Obstétricos:

Menarquia: 13 años

II g. IIces.. A término y sin complicaciones.

Ciclo menstrual: 28dias.

Última fecha de menstruación: hace 11 meses aproximadamente.



d) Antecedentes Quirúrgicos:

-Refiere 2 cesáreas el 8 de Julio de 2009 y 19 de Julio de 2011.

-Refiere intervención quirúrgica debido a absceso ovárico el 16 de Septiembre de 2011.

e) Antecedentes Traumáticos: Niega




f) Antecedentes de Medicación:

Refiere ingesta de Prednisona desde hace 2meses aproximadamente.

Refiere ingesta de Aspirina (1 diaria) desde hace 2 meses aproximadamente.





g) Hábitos Psicobiológicos:

-Alimentarios: Refiere ingesta de alimentos de 2 veces al día en pequeñas cantidades, sin dieta específica.

-Tabáquicos: Niega

-Alcohólicos: Niega

-Drogas: Niega

-Tipo de Vivienda: Refiere, casa rural con todos los servicios básicos.

-Sueño:Refiere sueño de 8 horas aproximadamente.



V. ANTECENDENTES FAMILIARES:

-Padre y Madre vivos, aparentemente sanos.

-Hermanos (2) vivos, aparentemente sanos.

-Hijos (2): vivos, aparentemente sanos.



VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Síntomas Generales:

-Sudoración: Escasa

-Apetito: Escaso.

-Disposición a la actividad: Escasa.

-Tolerancia Térmica: Niegacambios

-Fiebre: Ver enfermedad actual.



Piel y Faneras:

-Erupciones: No refiere

-Manchas: No refiere.

-Úlceras: No refiere

-Cicatrices: Refiere cicatriz es abdomen inferior a causa de las cesáreas y cicatriz vertical en región umbilical por intervención quirúrgica de absceso ovárico.

-Sensibilidad a los rayos solares: No refiere

-Caída anormal del cabello: No refiere...