Medicina

UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FMH. DANIEL ALCIDEZ CARRION

CURSO:
GERIATRIA

TRABAJO:
HISTORIA CLINICA:

CATEDRATICO:
DR. MONTENEGRO

ESTUDIANTE
EDUARDO AGUIRRE CUADROS
HISTORIA CLINICA:
DATOS GENERALES:
HOSPITAL : Hospital “Félix Torrealva Gutiérrez”
LUGAR : Ica
FECHA : 08/09/2010
SERVICIO : Medicina
ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNANª cama : 412

A. ANAMNESIS:
I.-FILIACION.
• NOMBRE : JUZCAMAYTA DE LA CRUZ TEODORA
• EDAD : 74 años
• Sexo : femenino
• Raza : MESTIZA
• Estado Civil: VIUDA
• RELIGIÓN : CATÓLICO
• Grado de Instrucción: PRIMARIA COMPLETA
• Ocupación: CAMPESINA
• Idioma : CASTELLANO• Fecha de Nacimiento : 11/01/1936
• Lugar de Nacimiento: Ica
• Domicilio Actual: Calle Pisco # 615. Ica
• Fecha de Ingreso a emergencia: 27/08/10
• Persona Responsable: CUCHO JUZCAMAYTA
• Fecha de Historia clínica:
• ANAMNESIS: INDIRECTA

• MOTIVO DE INGRESO:
▪ DISNEA
▪ Dolor en todo elcuerpo
• Tos
• FORMA DE INICIO: Insidioso
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 17 días
• CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo
• RELATO DE ENFERMEDAD:
Hijo refiere que su mamá no podía respirar, dolor en la espalda, tos productiva y fiebre, y que se escuchaban sonidos en la garganta, motivo por el cual acude a emergencia, no menciona la existencia de fiebre, ni de otros síntomasconcomitantes.

FUNCIONES BIOLOGICAS.
|APETITO: |conservado |
|SED: |conservado |Cantidad de líquido aproximada: |500ml |
|DEPOSICIONES: |Frecuencia |disminuida |consistencia |No relata|
|ORINA: |Noche ( ) |Día (X) |
|SUEÑO: |aumentado |Inicio |cualquiera |Final |cualquiera |
|PESO: |Pérdida ( ) > 5% en un mes. |Pérdida ( ) > 10% en 6 meses. | |

III.- ANTECEDENTES:PERSONALES

I. GENERALES:

Vivienda

• Material: ADOBE Servicios: básicos
• PROPIA : ( X) ALQUILADA : ( )
• ESCALERA s/ ASCENSOR: ( ) ALFOMBRA O TAPETE DE BAÑO: ( ).
• N° HABITACIONES: 03
• CRIANZA DE ANIMALES: SI
• AGUA: SI
• DESAGÜE: SI
• LUZ: SI

Alimentación
• Normal: (X)
• Suplementaria: ( )
• SNG: ( )
• Come solo: ()

Social:
• Acompañante particular ( )
• Muerte de familiar o amigo cercano últimamente ( )
• Cambio de salud familiar ( )
• Divorcio o matrimonio ( )
• Estado financiero (p. mensual, carga familiar): Es velada por su hijo.
• Visita en casa de amigos y/o familiares:
- Diario ( X)
- Semanal ( )
- Menos frecuente ( )
- Casi nunca ()

Sensorial:

• Audición: conservado (no) Uso de audífonos. VISIÓN: conservado (no) lentes. Prótesis dental (si).

II. FISIOLÓGICOS:
No hubo referencia sobre este item.

III. PATOLÓGICOS:
PERSONALES: neumonia, asma, fibrosis pulmonar, hipertensión arterial.
CIRUGIAS PREVIAS: ningunaProcedimiento quirúrgico, motivo y evolución:
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: ITU (estuvo hospitalitzada por tres dias).

FAMILIARES:
HIJOS: 5 (3 VIVOS, SANOS; 2 FALLECIDOS A LOS 3 Y 6 MESES POR EL COLERA.)

IV. MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

• Ultimo control médico: hace 5 días
• Ultima Rx de tórax:...