Medicina

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Nombre J.N.I. Edad.- 63 a Sexo.- masculino Estado civil.- Unión libre
Escolaridad.-Primaria Procedencia.- Tancítaro Michoacán
Ocupación.- Herrero Nombre del cuidador.- A.G.G. Parentesco. - Concubina
Cédula. - MACE 690301 /50
Diagnóstico médico actual. - T. C. E. Severo, Fractura expuesta grado III de fémur izquierdoy fractura cerrada de metacarpiano del pulgar izquierdo.
Fecha de Ingreso.- 22 de Noviembre de 2009 Servicio. Unidad de Cuidados Intensivos Adulto.

1.- Patrón Percepción de Salud Manejo de Salud.
La valoración se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCIA), teniendo como fuente primaria, a la esposa del paciente, quien se encontraba postrado en su cama, con apoyoventilatorio.
Su esposa considera que la salud del paciente en genera ha sido buena, no reporta ninguna enfermedad crónico degenerativa . No realiza ninguna acción para el cuidado su salud; utiliza tés para el dolor de estómago.
Ingresa al hospital después de haber sufrido accidente vial ( se trasladaba en su bicicleta y fue arrollado por un vehículo en movimiento), que le ocasiona traumatismo cráneoencefálico severo, fractura expuesta de fémur izquierdo, fractura cerrada de metacarpiano de dedo pulgar izquierdo y laceraciones de piel de hemitórax, muslo y talón izquierdos. Pasa a quirófanos para aseo y fijación de la fractura del fémur izq.

Ingresa al servicio en postoperatorio inmediato bajo efectos de anestésicos, con cánula orotraqueal que se conecta a ventilador volumétrico, con collarínde Philadelphia, catéter central de doble lumen en subclavia izquierda, con clavo de Steiman en región media de pierna izquierda colocándose tracción esquelética de 4 kilogramos, con sondas nasogástrica y vesical.
Permanece hospitalizado en el servicio un promedio de 20 días durante este tiempo se tomaron cultivos de secreciones traqueobronquiales y de herida quirúrgica reportándose Estafilococodorado, Cándida Albicas y Pseudomona aureoginosa.

Tratamiento Farmacológico:

Sol. Mixta 1000 ml. + 20 mEq. De KCl para 24 horas.
Omeprazol 40 mgs. I. V. cada 24 horas
Metoclopramida 10 mgs. I. V. cada 8 horas
D. F. H. 125 mgs I.V. cada 8 horas
Cefepime 1 gr. I. V. cada 8 horas
Succinato de metilprednisolona 80 mgs. I.V. cada 8 horas
Fluconazol 100 mgs. I.V. cada 12 horas
Enoxoparina40 mgs. Sct. cada 24 horas
Metamizol 500 mgs I.V. diluidos em 50 ml de sol. Salina en caso de fiebre
Ketorolaco 30 mgs. I.V. cada 8 horas
2.- Patrón Nutricional – Metabólico

Su alimentación normal en casa es:
Desayuno.- Leche, pan café y ocasionalmente el guisado del día anterior.
Comida.- Verduras, sopa de pasta, carne 2 veces a la semana, huevo 4 veces a la semana.
Cena.- Pan, café othé.
Ingesta de líquidos .- Aproximadamente 2 litros de agua simple.
En casa consume los alimentos que le prepara su esposa, evita pescado y leguminosas.
En el servicio al quinto día de hospitalización se inicia dieta enteral por sonda de 1600 calorías con 1800 de líquidos para 24 horas ( dieta artesanal) la cual tolera bien; posteriormente por pérdida evidente de peso corporal se aumenta a1800 calorías.

Cabeza con cabello cano, bien implantado y delgado.
Piel pálida, con disminución de turgencia, textura y grosor con laceraciones en brazo, hemitórax y parte posterior de muslo y talón izquierdos.
Miembros superiores flácidos por pérdida de grasa y masa muscular.
La mucosa bucal íntegra, hidratada con presencia de moniliasis, falta de piezas dentales y caries en las queconserva.
Miembros inferiores con presencia de herida quirúrgica en parte posterior de muslo izquierdo con equimosis y salida de material hematopurulento.
Presenta en ocasiones fiebre de 39 grados que se controla por medios físicos y farmacológicos.
Con peso al ingreso de 70 kilos, 1.60 mts de altura con IMC_27.34 Kg /m2 y actualmente con peso de 60 kilogramos e IMC 23.44 Kg /m2;

3.- Patrón de...