Medicina

“Paciente masculino de 47 años de edad, originario de Guadalajara, Jalisco, que acude al servicio de urgencias por presenta malestar general....
Caso Clínico

04 de abril de 2006

Título /
“Paciente masculino de 47 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presenta malestar general, síndrome Ictérico generalizado, abdomen globoso, con dolor abdominal a la palpación y cefaleafrecuente”.

Autores:

Historia Clínica

Ficha de Identidad:

Nombre: P M H
Edad: 47 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 2 de octubre de 1958
Lugar de Origen: Guadalajara Jalisco
Residencia: Guadalajara Jalisco
Ocupación: Lavador y encerador de autos. Trabajo informal.
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Tercero de Primaria
Religión: Católica
Interrogatorio: Indirecto,Hermana, confiable. Ya que el paciente tiene problemas de lenguaje e hipoacusia.

Motivo de consulta:

Ictericia Generalizada
Dolor Abdominal Difuso
Abdomen globoso
Malestar general

Principio y Evolución del Padecimiento Actual:
Inicia el 16 de Marzo con dolor en garganta, tos y amigdalitis, el paciente acude a las farmacias Similares para consulta, en la cual le dan un tratamiento para latos, la hermana del paciente desconoce el nombre del medicamento; mismo que empieza a tomarse sin ninguna mejoría. A los 3 días siguientes inicia con pigmentación amarilla en las escleras y al día siguiente observa ictericia generalizada en todo el cuerpo de forma gradual hasta llegar a ser muy intenso.Ya en esta fecha los familiares del paciente, llevan a una doctora particular a su casa y lerealiza una prueba para anticuerpos de Hepatitis A para lo cual dice que están “Positivos”. Recetándole Neurobion, Natiureti y Bonadoxina, no presentando los resultados esperados, el día 20 de Marzo el paciente presentaba además de la ictericia, Mareo, Cefalea, Nauseas, Vómito inicialmente de origen alimenticio y posteriormente de contenido gástrico. Así continuo por tres días más y se distiende elabdomen el cual presentaba dolor intenso a la palpación. El día siguiente 23 de marzo lo traen al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde y le aplican una inyección para el dolor, se desconoce el nombre de ésta por la hermana del paciente, donde le diagnostican Sx. Icterico, ascitis y le realizan estudios de PFH, US, radiografía de abdomen y tórax, posteriormente lodan de alta a las 4:00 AM con hoja de interconsulta al servicio de Gastroenterología, en ese mismo día lo revisan y el Dr. del servicio de gastroenterología lo deriva otra vez a urgencias para atención adecuada y posteriormente internarlo en el piso 6 de la torre de especialidades.Ya hospitalizado se realizarlo una TAC el día 27 de marzo, en el cual se observa hepatomegalia y esplenomegalia, comocausa directa del abdomen globoso, se le realizó en estas fechas un enema a razón de un posible estreñimiento del paciente, a partir del día 29 de marzo presenta picos febriles de hasta 39°C a diferentes horas del día siendo la hora en que mas coincidían las 3am, al igual que presenta edema en las extremidades inferiores en el área de los tobillos. El día 31 de marzo el paciente presenta poliuria arazón de 6 micciones por la mañana de cantidad entre 50 a 100ml.

Antecedentes Heredo-Familiares:

Papa vivo de 83 años de edad con Artritis Reumatoide desde hace 30 años.
Madre viva de 73 años con DM2 + Hipertensión; controladas ambas enfermedades.
Hija de 16 años aparentemente sana.
6 hermanos, 4 mujeres y 2 Hombres, también supuestamente sanos.
Negó el conocimiento de otro tipo deenfermedades, como neoplasias,
Nefropatía, cardiopatías, tuberculosis, etc.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Refiere la hermana del paciente que habita en una vivienda urbana con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, con recolección de basura de 3 a 4 veces por semana). El paciente cohabita con 6 personas más; papa, mama, cuñada y tres sobrinos....