Medicina
Páginas: 10 (2299 palabras)
Publicado: 20 de octubre de 2010
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Amelia Avedillo Villegas.
Edad: 57
Sexo: Femenino.
Fecha de Nacimiento: 15 de marzo de 1953.
Escolaridad: Licenciatura.
Estado Civil: Viuda.
Profesión: Maestra
Domicilio: Colonia San Pedro #13 Ciudad Hidalgo.
Religión: Católica.
Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2010
Fecha de historia clínica: 8 de septiembre de 2010
Lugar dehistoria clínica: Clínica Tapia. Morelia. Mich.
CONSULTA POR:
Trastornó Afectivo Bipolar.
PRESENTE ENFERMEDAD:
Consulta con historia de presentar cambios conductuales respecto a estado anímico pasando de la euforia a la tristeza y viceversa atribuyéndoselo a la muerte de su esposo, siendo esta hace 10años.
EPISODIOS PREVIOS:
Mayo 2008.
TRASTORNOS SOMATICOS:
Ninguno.ESTRÉS PSICOSOCIAL:
Conyugal: actualmente no tiene pareja.
Maternidad: tiene 2 hijos. Mujer de 33. Hombre de 34.
Otras relaciones interpersonales: con sus nietas, vecinos y amigas de la iglesia.
Laboral: nunca ha trabajado.
Financiero: refiere no tener mayor problema con la situación económica por que recibe pensión.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Madre finada por cáncer de riñón.
Padrede 83años enfermo de osteoporosis y cataratas.
TOXICOMANIAS: Tabaquismo 5 cigarros al día desde hace 10 años.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: dolor lumbar que no le permite estar sentada en decúbito y cualquiera de sus variedades por largo tiempo. Actualmente presenta litiasis vesicular, pólipos nasales, varices en miembros inferiores y hemorroides.
NIVEL DE ADAPTACION EN ELTRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:
Empleo del tiempo libre: Asiste una vez por semana a un grupo religioso refiere ser compradora compulsiva. Asiste a varias plazas comerciales conocidas.
HISTORIA PERSONAL:
Periodo prenatal: refiere no haber tenido ningún problema serio durante el
Periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.
Infancia: desarrolladanormalmente. Asistió y concluyo hasta sus estudios superiores
Vida sexual: Una sola pareja, su esposo.
HISTORIA FAMILIAR:
Hogar: actualmente vive sola.
Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de
enfermedades crónicas, ni degenerativas.
PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:
La paciente refiere ser madura, dependiente, inestable por sus repetidosepisodios de bipolaridad, presenta necesidad de afectiva.
EXAMEN FISICO:
TA: 110/70, Pulso: 90 x min. FR: 17x Peso: 85 kg. Talla: l.64 Tº:36.5
Cabeza: Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.
Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas, pupilas
reactivas a la luz yacomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.
Globos oculares: motilidad normal.
Nariz: Sin anormalidad aparente, narinas normales. Fosas nasales: permeables. Mucosas: húmedas.
Oídos: Orejas normales, buena implantación, no tofos. Conducto auditivo externo
permeable. No otorrea, audición normal. Tímpano: Color nacarado.
Boca: Simétrica, movimientos normales. Lengua ymucosa: Rosada, húmeda, dientes completos. Encías: Rosadas, no hiperemia, ni tumefacción.
Cuello: Movimiento normal, simétrico, no ingurgitación venosa, ni soplos, tiroides no palpables, no adenopatías.
Tórax: Simétrico, sin pulsos anormales, ni circulación complementaria. .
Corazón: Latidos ritmo regular.
Pulmones: Respiración normal, no tos, simétrico a expansión costal. Murmullo vesicularnormal.
Abdomen: globoso a expensas de su sobrepeso simétrico, sin depresiones, de consistencia blanda, peristaltismo presente, color de piel normal. No presenta puntos dolorosos a la palpación.
Extremidades: Normotónicos, normotróficos, reflejos presentes, sin anormalidades.
EXAMEN MENTAL:
ASPECTO: paciente femenina en la quinta década de la vida, con aparente trastorno de ansiedad...
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Amelia Avedillo Villegas.
Edad: 57
Sexo: Femenino.
Fecha de Nacimiento: 15 de marzo de 1953.
Escolaridad: Licenciatura.
Estado Civil: Viuda.
Profesión: Maestra
Domicilio: Colonia San Pedro #13 Ciudad Hidalgo.
Religión: Católica.
Fecha de ingreso: 1 de septiembre de 2010
Fecha de historia clínica: 8 de septiembre de 2010
Lugar dehistoria clínica: Clínica Tapia. Morelia. Mich.
CONSULTA POR:
Trastornó Afectivo Bipolar.
PRESENTE ENFERMEDAD:
Consulta con historia de presentar cambios conductuales respecto a estado anímico pasando de la euforia a la tristeza y viceversa atribuyéndoselo a la muerte de su esposo, siendo esta hace 10años.
EPISODIOS PREVIOS:
Mayo 2008.
TRASTORNOS SOMATICOS:
Ninguno.ESTRÉS PSICOSOCIAL:
Conyugal: actualmente no tiene pareja.
Maternidad: tiene 2 hijos. Mujer de 33. Hombre de 34.
Otras relaciones interpersonales: con sus nietas, vecinos y amigas de la iglesia.
Laboral: nunca ha trabajado.
Financiero: refiere no tener mayor problema con la situación económica por que recibe pensión.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Madre finada por cáncer de riñón.
Padrede 83años enfermo de osteoporosis y cataratas.
TOXICOMANIAS: Tabaquismo 5 cigarros al día desde hace 10 años.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: dolor lumbar que no le permite estar sentada en decúbito y cualquiera de sus variedades por largo tiempo. Actualmente presenta litiasis vesicular, pólipos nasales, varices en miembros inferiores y hemorroides.
NIVEL DE ADAPTACION EN ELTRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:
Empleo del tiempo libre: Asiste una vez por semana a un grupo religioso refiere ser compradora compulsiva. Asiste a varias plazas comerciales conocidas.
HISTORIA PERSONAL:
Periodo prenatal: refiere no haber tenido ningún problema serio durante el
Periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.
Infancia: desarrolladanormalmente. Asistió y concluyo hasta sus estudios superiores
Vida sexual: Una sola pareja, su esposo.
HISTORIA FAMILIAR:
Hogar: actualmente vive sola.
Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar de
enfermedades crónicas, ni degenerativas.
PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:
La paciente refiere ser madura, dependiente, inestable por sus repetidosepisodios de bipolaridad, presenta necesidad de afectiva.
EXAMEN FISICO:
TA: 110/70, Pulso: 90 x min. FR: 17x Peso: 85 kg. Talla: l.64 Tº:36.5
Cabeza: Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, no cicatrices en cuero cabelludo. Cara: Simétrica, movimientos normales.
Ojos: Cejas y pestañas completas, poco pobladas, pupilas
reactivas a la luz yacomodación. Parpados: Normales, no edema, no ptosis ni hiperemia.
Globos oculares: motilidad normal.
Nariz: Sin anormalidad aparente, narinas normales. Fosas nasales: permeables. Mucosas: húmedas.
Oídos: Orejas normales, buena implantación, no tofos. Conducto auditivo externo
permeable. No otorrea, audición normal. Tímpano: Color nacarado.
Boca: Simétrica, movimientos normales. Lengua ymucosa: Rosada, húmeda, dientes completos. Encías: Rosadas, no hiperemia, ni tumefacción.
Cuello: Movimiento normal, simétrico, no ingurgitación venosa, ni soplos, tiroides no palpables, no adenopatías.
Tórax: Simétrico, sin pulsos anormales, ni circulación complementaria. .
Corazón: Latidos ritmo regular.
Pulmones: Respiración normal, no tos, simétrico a expansión costal. Murmullo vesicularnormal.
Abdomen: globoso a expensas de su sobrepeso simétrico, sin depresiones, de consistencia blanda, peristaltismo presente, color de piel normal. No presenta puntos dolorosos a la palpación.
Extremidades: Normotónicos, normotróficos, reflejos presentes, sin anormalidades.
EXAMEN MENTAL:
ASPECTO: paciente femenina en la quinta década de la vida, con aparente trastorno de ansiedad...
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