Medicina3

INTEGRANTES:

quispe romero Frank
CICLO: VII SECCIÓN: 3

ESCUELA PROFESIONAL:

ESTOMATOLOGÍA

PROFESOR:

MANUEL ALCANTARA DIAZ

2011
HISTORIA CLINICA
Nº DE H.C…………………. FECHA: 11/04/11
ECTOSCOPIA:
* ESTADO DE GRAVEDAD: NO GRAVE
* EDAD APARENTE :38 AÑOS
* SIGNOS DESTACADOS: NO PRESENTA.I.FILIACION
* NOMBRE: TAIPE ROSALES ANA
* EDAD: 40 AÑOS
* NATURAL DE: TARMA
* SEXO: FEMENINO
* RAZA: MESTIZA
* IDIOMA: CASTELLANO, QUECHUA
* OCUPACION: AGRICULTORA
* ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE
* INSTRUCCIÓN: 2ºDE SECUNDARIA
* DOMICILIO: NO REFIERE
* RELIGION: EVANGELISTA
* GRUPO SANGUINEO: NO REFIERE
* PERSONA RESPONSABLE: VALERIO ZACARIAS SOTO* MODO DE INGRESO:TRASFERENCIA
* FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:08/04/11
* SERVICIO: E-2
* CAMA:37
II.EMFERMEDAD ACTUAL
* TIEMPO DE LA EMFERMEDAD: 3 DIAS
* FORMA DE INICIO: BRUSCO
* CURSO: ESTACIONARIO
* SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
* DOLOR INTENSO EN EL ANTEBRAZO Y MANO DEL LADO IZQUIERDO
* LIMITACION DE LA MOVILIDAD ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA
*INFLAMACION DE ANTEBRAZO Y MANO DEL LADO IZQUIERDO
RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:
PACIENTE REFIERE HABER SUFRIDO UNA CAIDA, PRESENTANDO DOLOR INMEDIATO EN TODO EL ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA, ACOMPAÑADO DE LIMITACION DE LA MOVILIDAD DE LA MISMA ZONA.FUE TRANSFERIDA AL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
1) APETITO: CONSERVADO
2) ORINA: 3-4 VECES AL DÍA COLOR CRISTALINO3) SED: CONSERVADA
4) DEPOSICIONES: 1 VEZ AL DÍA, CONSISTENCIA FIRME
5) SUEÑO: NOCTURNO
III.ANTECEDENTES
a) PERSONALES:

a.1) Generales:

VIVIENDA:
* TIPO DE CONSTRUCCION: NOBLE
* SERVICIOS BASICOS: COMPLETOS, AGUA, LUZ , DESAGUE.
* Nº DE HABITANTES:6
* Nº DE DORMITORIOS: 3
* INDICE DE HACINAMIENTO: 2/1
* Nº DE BAÑOS: 1
* Nº DE COMIDAS: 3 VECES ALDÍA, DESAYUNO,ALMUERZO,CENA
* VESTIMENTA: ADEDUADO AL GENERO Y ESTACION.

HABITOS NOCIVOS:
* ALCOHOL: NIEGA
* TABACO: NIEGA
* DROGAS: NIEGA
* CAFÉ: NIEGA
* TE: NIEGA

* CRIANZA DE ANIMALES: SI,VACA ,CABALLO, CHANCHO, CARNERO
* RESIDENCIAS ANTERIORES: NO
* OCUPACIONES ANTERIORES: NO
* VIAJES RECIENTES: SI (ULTIMO A LIMA POR TRANSFERENCIA HOSPITALARIA)

a.2)FISIOLOGICOS:

* PRENATALES: A TÉRMINO, NACIO A LOS 9 MESES.
* TIPO DE PARTO: EUTOCICO
* VIA: VAGINAL

DESARROLLO PSICOMOTOR:
* CAMINO: NO REFIERE
* HABLO: NO REFIERE
* LACTANCIA:NO REFIERE
* ABLACTANCIA: NO REFIERE
a.3)PATOLOGICOS:
a.3.1)ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:NINGUNA
* INTERVENCIONES QUIRURGICAS: RECIENTEMENTE EN ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDO.
*TRANSFUSIONES SANGUINEAS: 1 UNIDAD
* NO REFIERE ALERGIA ALGUNA
b)FAMILIARES
* PADRE: FALLECIDO
* MADRE: FALLECIDA
* ESPOSO: SANO
* HIJAS: APARENTEMENTE SANAS
IV) EXAMEN FISICO
* Buen estado de hidratación
* Lucida, orientada en tiempo , espacio y persona
4.1) GENERAL
4.1.1) FUNCIONES VITALES

* TEMPERATURA: 37ºC
* FRECUENCIA CARDIACA: 78 LAT/MIN.
* FRECUENCIADE PULSO: 75 PUL/MIN.
* FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 RES/MIN.
* PRESION ARTERIAL: 100/70 mmhg
* TALLA: 1.58 cm
* PESO: 53 Kg.
4.1.2 ASPECTO GENERAL
PACIENTE MUJER , ESTABLE, BUEN ESTADO DE HIDRATACION, LUCIDA ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, SIN FASCIES DESTACADAS, EN CUBITO DORSAL PASIVO,DE BUEN GRADO DE COLABORACION Y BUENA CALIDAD DE INFORMANTE.
4.1.3 PIEL Y FANERAS* PIEL: COLOR TRIGUEÑO,OSCURO, HIDRATADA,TIBIA,MOVIL Y ELASTICA. PRESENTA APARATO DE YESO EN EL ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA. EQUIMOSIS EN DEDOS DE LA MANO IZQUIERDA PRODUCTO DE LA FRACTURA CON SIGNOS CARACTERISTICOS DE INFLAMACION. NO PRESENTA CIANOSIS.
* ESCASO TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, DISTRIBUCION CENTRAL
* UÑA DE LOS PIES: SIN ALTERACION.

4.1.4 SISTEMA PILOSO:
* CABELLO...