MEDICINE

Resumen Clínico
Paciente: CKA Sexo: Masculino Edad: 2 años 4 meses Lugar de nacimiento: Dzoncauich, Yucatán Lugar de residencia: Dzoncauich, Yucatán Religión: Católica Tipo deinterrogatorio: Indirecto Informante: Madre.
Paciente masculino de 2 años 4 meses de edad que inicia padecimiento actual hace 3 días con fiebre no cuantificada, de inicio vespertino, sin predominio dehorario, ese mismo día aparece tos no productiva en accesos, no cianozante ni hemetizante, con rinorrea hialina, congestión y lagrimeo. Por lo cual se automedica con paracetamol, dosis no referida, sinremisión de los síntomas. Al día siguiente se añaden datos de dificultad respiratoria como aleteo nasal y tiraje intercostal, motivo por el cual la madre decide llevarlo a su centro de salud donde lonebulizan, remitiendo parcialmente el cuadro, tras un periodo de 3 horas reaparecen nuevamente los síntomas, por lo que decide traerlo a este hospital donde se ingresa para su observación y manejoinmediato.
AHF: Madre 30 años, viuda, aparentemente sana, niega toxicomanías, primaria completa, ama de casa. Padre finado, suicidio. Abuela materna y abuelo paterno con DMII e hipertensión. 4hermanos aparentemente sanos.
APNP: Esquema de vacunación completo para la edad, no muestra cartilla. Habita casa de una sola pieza donde cohabitan 6 personas, de material perdurable, servicios deurbanización, cocina con leña, convivencia animal. Desarrollo psicomotor normal.
APP: Niega ingresos previos. Refiere diagnóstico de bronquiolitis al año de edad, de una sola exacerbación. Niegaenfermedades exantemáticas, niega alergias alimentarias y a medicamentos, quirúrgicos y transfusionales.
Exploración física:
SV: Fc: 110 FR: 48 T: 36.5Somatometría: Peso: 10 kg Talla: 70 cm
Peso para la edad: -2 DE Peso para la talla: 2 DE Talla para la edad: debajo de -3 DE

Se encuentra paciente consciente, intranquilo,...