Medico Cirujano

Talla: ........... m
Peso: ............ kg
S.C.: ............. m2

INDICACIONES MÉDICAS
ESQUEMA:
MITOXANTRONA METOTREXATE MITOMICINA
Paciente:

H.C.Nº

INDICACIONES

Fecha:

Ciclo No ______

........../......../.........

ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

HORA DE ADMINISTRACIÓN

OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
T.A.

1) Control de signos vitales.

Médico:

F.C.
Temp. Ax.Metoclopramida 20 mg + Dexametasona 16 mg en 15 minutos
Metotrexate ______ mg (30 mg/m2) diluido en 100 cc de sol fisiológica a pasar
en 15 minutos
Mitomicina .................. mg (8 mg/m2 sólo en ciclos impares) diluido en 100 cc
de sol fisiológica a pasar en 15 minutos
Mitoxantrona .............. mg (8 mg/m2) diluido en 100 cc de DA al 5% a pasar en
30 minutos
Recordar antiemesisdomiciliaria con metoclopramida.
Firma y sello:

Av. Julio A. Roca 781, Piso 9º C1067ABC Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Teléfono 54 11 4342 2621
inc@msal.gov.ar
www.msal.gov.ar/inc

Talla: ........... m
Peso: ............ kg
S.C.: ............. m2

INDICACIONES MÉDICAS
ESQUEMA:

ADRIAMICINA
Paciente:

H.C.Nº

INDICACIONES

Ciclo Nº ______
Fecha:........../......../.........

Médico:

ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

HORA DE ADMINISTRACIÓN
T.A.
1) Control de signos vitales.

F.C.
Temp. Ax.

2) Ondansetron 8 mg + Dexametasona 16 mg en 100 cc de
Solución Fisiológica a pasar en 15 minutos. I.V.
3) Adriamicina (60 mg /m2) Total _________ mg en 100 cc de
Solución Fisiológica a pasar en 15 minutos. I.V.
CONTROLAR ANTIEMESIS DOMICILIARIA

Firma y sello:Av. Julio A. Roca 781, Piso 9º C1067ABC Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Teléfono 54 11 4342 2621
inc@msal.gov.ar
www.msal.gov.ar/inc

Talla: ........... m
Peso: ............ kg
S.C.: ............. m2

INDICACIONES MÉDICAS
ESQUEMA:

ADRIA-CICLO
Paciente:

H.C.Nº

INDICACIONES

Ciclo Nº ______
Fecha:

........../......../.........

ANOTACIONES DE ENFERMERÍAHORA DE ADMINISTRACIÓN
T.A.
1) Control de signos vitales.

Médico:

F.C.
Temp. Ax.

2) Ondansetron 8 mg + Dexametasona 16 mg en 100 cc de Solución
Fisiológica a pasar en 15 minutos. I.V.
3)Ciclofosfamida (600 mg /m2) Total __________ mg. en 100 cc de Solución
Fisiológica a pasar en 15 minutos I.V.
4) Adriamicina (60 mg /m2) Total _________ mg en 100 cc de Solución
Fisiológica a pasaren 15 minutos. I.V.
CONTROLAR ANTIEMESIS DOMICILIARIA

Firma y sello:

Av. Julio A. Roca 781, Piso 9º C1067ABC Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Teléfono 54 11 4342 2621
inc@msal.gov.ar
www.msal.gov.ar/inc

Talla: ........... m
Peso: ............ kg
S.C.: ............. m2

INDICACIONES MÉDICAS
ESQUEMA:

CARBO-NAVELBINE
Paciente:

H.C.Nº

INDICACIONES

CicloNo:______ Día No:_____
Fecha:

........../......../.........

ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

HORA DE ADMINISTRACIÓN
T.A.
1) Control de signos vitales

Médico:

F.C.
Temp. Ax.

2) Ondansetron 8 mg + Dexametasona 8 mg en 100 cc de Solución
Fisiológica a pasar en 15 minutos. I.V.
3) Vinorelbine __________ mg en 100 cc de solución fisiológica a pasar en
20 minutos
4) Carboplatino _______ mgen 250 cc de Dextrosa 5 % a pasar en 60
minutos I.V.
CONTROLAR ANTIEMESIS DOMICILIARIA

Firma y sello:

Av. Julio A. Roca 781, Piso 9º C1067ABC Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Teléfono 54 11 4342 2621
inc@msal.gov.ar
www.msal.gov.ar/inc

Talla: ........... m
Peso: ............ kg
S.C.: ............. m2

INDICACIONES MÉDICAS
ESQUEMA:
CARBO-CICLO
Paciente:

H.C.NºINDICACIONES

Ciclo No:______
Fecha:

........../......../.........

ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

HORA DE ADMINISTRACIÓN
T.A.
1) Control de signos vitales

Médico:

F.C.
Temp. Ax.

2) Ondansetron 8 mg + Dexametasona 8 mg en 100 cc de Solución
Fisiológica a pasar en 15 minutos. I.V.
3) Ciclofosfamida __________ mg en 100 sol.fisiológica a pasar en 15
minutos.
4) Carboplatino...