Medico Cirujano

Av. Urdaneta, Edf. Llaguno 1, Local 1, P.B, Carmelitas,
Tlf. 0414 140.95.49-0412.443.02.39. Email: ligamenor@gmail.com
RIF: J – 001 52 91 87

FICHA MÉDICA
Estimado Padre y/oRepresentante:
La presente ficha tiene como finalidad suministrar a Departamento Médico, de la Liga Nacional de Fútbol Menor, Datos médicos, referente a su Representado, para así, poder actuarcorrectamente en caso de emergencia o Accidente, agradeciéndoles el suministro del Medicamento que utilice el mismo en caso de estar en tratamiento Especial Médico.

Favor llenar en letra de Imprentay Legible

Nombre del Atleta: _______________________, Fecha de Nacimiento: _______________,

Edad: ____________, Sexo: ___________, Peso: __________, Talla: ________________

Tipo deSangre: ______________ Alérgico a: ____________________________________

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Padece Alguna Enfermedad:__________________________________________________
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Tratamiento Médico:
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A tenido Fractura: ____________ Especifique: ___________________________________
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Nosotros, __________________________________________________, Portadores de la cedula de identidad Nro.:_____________________Nro.: ________________, respectivamente, en nuestro carácter de padres y/o Representantes del Atleta: ______________________________________, Portador de la Cedula de identidadNro.:______________________, quien es nuestro representado, damos Fe que los Datos antes mencionados son Verdaderos y Veraz, asumiendo mi Responsabilidad que este acto conlleve.

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